در پی انتشار گزارشی درباره نظام ادغام آموزش پزشکی در خدمات سلامت که در جامعه خبری، تحلیلی الف منتشر شد، مسئولان اسبق وزارت بهداشت به دفاع از دستاوردهای این طرح پرداختند.

گزارش الف با تیتر « ادغام آموزشی پزشکی در وزارت بهداشت به زیان مردم تمام شد» 25 شهریور 97 منتشر شد، در این گزارش به این نکته اشاره شده بود که با وجود دستاوردهای ادغام آموزش پزشکی در نظام ارائه خدمات سلامت به خصوص توسعه شبکه بهداشتی و انجام واکسیناسیون سراسری که با کاهش و کنترل بیماری های واگیر و حتی ریشه کنی برخی از این بیماری ها و افزایش طول عمر ایرانیان و بالارفتن سن امید به زندگی به بالای 75 سال همراه بود اما این طرح آسیب هایی نیز داشته است.

در این گزارش به این نکته اشاره شده بود که با گذشت بیش از سه دهه از ادغام آموزش پزشکی در نظام ارائه خدمات پزشکی هنوز با کمبود شدید پزشک متخصص در اقصی نقاط کشور در بسیاری از رشته های تخصصی مواجه هستیم. 

جایگاه پزشکان عمومی به حاشیه رفته است و به همین علت پزشکان متخصص در وضعیت فعلی به علت انحصار بازار، نه وقت کافی برای مراجعان می گذارند و نه در بخش دولتی به میزان کافی حضور دارند. ضمن اینکه رعایت اخلاق و ارتباط محترمانه با مردم نیز در این سیستم کمرنگ شده است و بیشتر وقت پزشکان متخصص در بخش خصوصی و برای دریافت درآمد بیشتر است که نارضایی مردم و ورشکستگی بیمه ها را رقم زده است.

ادغام آموزش پزشکی در نظام ارائه خدمات بهداشتی و درمان در دهه 60 و در زمان وزارت دکتر علیرضا مرندی اتفاق افتاد، که اکنون رئیس فرهنگستان علوم پزشکی است.  فریدون عزیزی که در دهه 60 معاون پژوهشی وزارت بهداشت بوده و امروز معاون دکتر مرندی در فرهنگسان علوم پزشکی است، در پاسخ به گزارش الف به بیان دستاوردهای ادغام آموزش پزشکی در نظام خدمات بهداشتی درمان پرداخته است.

دکتر عزیزی برای پاسخ به ابهامات مطرح شده درباره این ادغام از ما خواست پرسش هایی را به صورت مکتوب برای وی ارسال کنیم تا  در پاسخ به پرسش های مطرح شده، به رفع ابهام بپردازد.

سوالات ارسال شده برای دکتر فریدون عزیزی و پاسخ های وی را در زیر بخوانید:

۱-دستاورد ادغام آموزش پزشکی در خدمات درمانی چه بوده است؟

۲-در بیمارستان‌های غیرآموزشی و درمانی تکلیف روشن است و وظیفه بیمارستان ارائه خدمت درمانی است و نه آموزش به همین علت امکان مدیریت و کیفی کردن خدمات البته در صورت مدیریت مناسب بیشتر وجود دارد، چرا وزارت بهداشت اصرار دارد مدل ادغام را که دستاورد آن نارضایی هم در بخش آموزش و هم در بخش خدمات است ادامه دهد؟

۳-آیا اگر بیمارستان‌های دولتی فقط به کار درمان بپردازند و اولویت و تمرکز را بر خدمات رسانی به مردم بگذارند رضایتمدی مردم از خدمات پزشکی آنها بیشتر  نمی‌شود؟

۴-تکلیف روسای دانشگاه‌های علوم پزشکی نیز روشن نیست معلوم نیست مسئول آموزش هستند یا بهداشت و درمان مردم و به هیچ کدام هم به نحو مطلوب نمی‌رسند.

۵- آیا اگر آموزش پزشکی در وزارت علوم بود و مدیریت آن الزاما به دست پزشکان نبود امکان این نوع انحصارگرایی برای حفظ بازار کمتر نبود؟

۶- آیا زمان آن نرسیده که وزارت بهداشت و بانیان طرح ادغام پس از 30 سال این طرح را بازنگری کنند و با توجه به آسیب‌های این طرح و نیازهای امروز جامعه با توجه به نارضایی‌های شدیدی که وجود دارد، طرح جدیدی دراندازند؟

۷- مردم از خدمات پزشکی در بیمارستان‌های دولتی رضایت ندارند و می‌گویند پزشکان متخصص در این مراکز حضور کافی ندارند و عمده خدمات توسط دانشجویان پزشکی عمومی و تخصص (انترن و رزدیدنت) ارائه می‌شود که با خطا و کیفیت پایین همراه است.

۸- خود انترن‌ها و رزیدنت‌ها از این وضعیت رضایت ندارند و با حقوق اندک خدمات با کیفیت به مردم ارائه نمی‌کنند. چرا؟

۹- بیمه فقط خدماتی را تحت پوشش می‌دهند که مهر پزشک متخصص داشته باشد و خدمات رزیدنت‌ها به نام پزشکان و به کام آنان ارائه می‌شود، البته نه با کیفیت استاندارد یک پزشک متخصص یا فوق تخصص، چرا این وضعیت تغییر نمی‌کند؟

۱۰- آموزش پزشکی عمومی نیز در کشور وضعیت مطلوبی ندارد و بسیاری از مردم پزشکان عمومی فارغ‌التحصیل را قبول ندارند و ترجیح می‌دهند برای کوچکترین بیماری نزد متخصص بروند به همین علت مطب پزشکان متخصص شلوغ است و وقت کمی برای بیماران می‌گذارند که خود عامل نارضایتی بیشتر است.
از طرفی با گذشت بیش از سه دهه از ادغام هنوز پزشکان متخصص در بسیاری از رشته‌ها به اندازه نیاز کشور تامین نشده و کمبود پزشک متخصص در اغلب استان‌ها هنوز وجود دارد  و ظرفیت‌های پایین نوعی انحصاربه وجود آورده است.

۱۱- چرا آموزش پزشکی به موضوع ارتباط با مردم و حفظ حرمت و کرامت آنها توجه نکرده است و مردم از نوع رفتار پزشکان و وقت کمی که برایشان صرف می‌کنند، رضایت ندارند؟

۱۲-چرا مسئولان خدمات پزشکی در دانشگاه‌ها نظارت کافی بر کیفیت و کمیت خدمات پزشکان ندارند؟

۱۳- این دیدگاه در بین مردم به جد وجود دارد که پزشکان بیش از مصلحت بیمار به منافع خودشان توجه دارند و یک علت مهم آن کمبود پزشک متخصص، به حاشیه رفتن پزشکان عمومی و متناسب نبود میزان خدمات مورد نیاز مردم با امکانات موجود است، ضمن اینکه وزارت بهداشت هم در سیستم جدید ادغام یافته توان تامین و توزیع مناسب پزشکان را در اقصی نقاط کشور ندارد و بیش از 30 درصد خدمات تخصصی در تهران متمرکز است.
 

پاسخ‌های دکتر فریدون عزیزی

سوالات 2، 3، 4، 5، 8، 11، 12 و 13 مربوط به ادغام نیست و به نحوه سیاستگذاری، برنامه‌ریزی و اجرا در نظام بهداشتی درمانی ارتباط دارد که در صورت جدایی ارائه خدمات از آموزشی پزشکی نیز موجود بود و مشکل‌زا است. به برخی از آنها در پاسخ به سایر سوالات اشاره شده است.

سوال ۱: دستاورد ادغام آموزش پزشکی در حوزه سلامت چه بوده است؟

گروه‌های برنامه‌ریزی و دانشکده‌های گروه پزشکی مملکت ما، پس از انقلاب اسلامی کار خارق‌العاده‌ای انجام داده‌اند، که با وجود همه تنگناهای اقتصادی و مشکلات بی‌شمار اجتماعی و سیاسی- ناشی از هشت سال جنگ ناخواسته- نه تنها رسالت آموزشی خود را انجام دادند بلکه با وجود تمام کاستی‌ها، با افزایش کمی و در بعضی موارد کیفی آموزش پزشکی، خدمات شایانی را جهت تربیت نیروی انسانی مورد نیاز کشور انجام داده و می‌دهند.

پس از انقلاب شکوهمند اسلامی، به فرمان امام (ره) در سال 1359 ستاد انقلاب فرهنگی تاسیس شد. مسئولان برنامه‌ریزی گروه پزشکی ستاد، بازنگری برنامه‌های آموزشی گروه پزشکی را به عهده گرفتند. 

شاخه پزشکی ستاد که مسئول برنامه‌ریزی برای دانشکده‌های پزشکی بود با شرکت تعدادی از اعضای هیئت علمی دانشگاه‌ها، نمایندگانی از وزارت بهداشت و برخی از دانشجویان پزشکی تشکیل شد و از مشاوره بیش از 200 عضو هیئت علمی دانشگاه‌های کشور و مسئولان وزارت بهداری بهره می‌گرفت. 

شاخه پزشکی ابتدا وضعیت آموزش پزشکی را از نظر کمی و کیفی مورد بررسی قرار داد و نتایج وضعیت سلامت و آموزش پزشکی در ابتدای دهه 60 را به شکل زیر گزارش کرد:

برنامه‌های آموزشی بسیار ناهمگون است و اختلاف بین برنامه‌های آموزش پزشکی در دانشکده‌های مختلف پزشکی کشور به بیش از 50 درصد می رسد. برخی از دانشکده‌های نوپا که در سال‌های 53 به بعد تاسیس شده‌اند فاقد برنامه‌های آموزشی مطلوب بودند و کادر هیئت علمی مناسبی نداشتند.

اگر چه آموزش‌های تخصصی در رشته‌های اصلی از سال‌ها پیش به تربیت پزشکان متخصص می‌پرداختند ولی بیشتر دانش آموختگان در موسسات مربوط به وزارت بهداری یا طب خصوصی اشتغال داشتند و در آموزش پزشکی کشور مسئولیتی نداشتند.

کمبود شدید نیروی انسانی در اکثر نقاط کشور- به جز شهر تهران- چشمگیر بود؛ به نحوی که در بعضی از مناطق کشور برای هر 18 هزار نفر یک پزشک وجود داشت. این امر سبب جذب هزاران پزشک خارجی که عمده آن در سطح MBBS (کارشناسی پزشکی بودند) شده بود که بیشتر آنها اطلاعات پزشکی و تبحر بالینی کافی نداشتند و علاوه بر محدودیت‌های زبان، در جامعه تحت پوشش خود مشکلات فرهنگی فراوانی نیز ایجاد می کردند.

آموزش رشته‌های گروه پزشکی- البته به غیر از دکترا- معمولاً در دانشکده‌های پزشکی انجام می‌شد و کمبود‌های نیروی انسانی رشته‌های پرستاری، مامایی، پیراپزشکی، بهداشت و تغذیه حتی بیشتر از کمبود پزشک بود.

تربیت دانشجویان گروه پزشکی در بیمارستان‌های تخصصی وابسته به دانشگاه‌ها انجام می‌شد که با وزارت بهداری و کل جامعه ارتباطی نداشتند. این امر سبب شده بود که آموزش پزشکی فاقد جنبه‌های جامعه‌نگری باشد. بسیاری از فارغ‌التحصیلان که برای شروع خدمات پزشکی در سپاه بهداشت یا ارتش خدمت می‌کردند، در ارایه خدمات صحیح بهداشتی- درمانی اولیه در مواردی مانند: اسهال، گلودرد، ضایعات پوستی و ... ناتوان باشند.

نیمی از دانش آموختگان دانشکده‌های پزشکی کشور پس از فارغ‌التحصیلی راهی کشورهای غربی شده، تعداد اندکی از آنها پس از اخذ تخصص به مملکت باز می‌گشتند.

 اکثر موسسات وزارت بهداری، به خصوصص بیمارستان‌ها و درمانگاه‌ها، از نظر علمی در سطح قابل قبول نبودند و در روند تشخیص و درمان و به ویژه امور پیشگیری، رکود کامل به چشم می‌خورد.

 رشته‌های کارشناسی ارشد و PhD به تعداد محدود و با پذیرش معدود دانشجو در سه دانشگاه انجام می‌شد. این امر سبب شد که علوم پایه پزشکی، از نظر کمی و کیفی، با مشکلات فراوانی روبرو شود.

شاخه پزشکی ستاد انقلاب فرهنگی ابتدا به تدوین اهداف و اصول آموزش پزشکی پرداخت و برای رفع مشکلات نظرات دانشمندان و خبرگان را جویا شد.

این تفکر که دانشکده‌ها و موسسات آموزش پزشکی با وزارت بهداری وقت ادغام شوند توسط مسئول شاخه پزشکی ستاد و برخی صاحبنظران قوت گرفت و بحث جدیدی را در گفتگو‌ها باز کرد. اهداف اصلی این ادغام و ایجاد مدیریت واحد در امور مربوط به بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صورت زیر نمودار شد:

الف) استفاده از کلیه امکانات بهداشتی- درمانی کشور جهت گسترش امر آموزش پزشکی و تامین نیروی انسانی مورد نیاز کشور

ب) پاسخگویی بهتر به نیازهای سلامت جامعه از طریق:

اول) شکستن حصار دانشکده‌های پزشکی از محوطه دانشکده و بیمارستان‌های تابعه و انتقال اجرای قسمتی از آموزش در جامعه برای کمک به جامعه نگر کردن آموزش پزشکی 

دوم) ارتقا سطح علمی موسسات، مراکز خدمات سرگایی و بیمارستان‌های وزارت بهداری با دمیدن روح دانشگاهی به تشکیلات فوق

پس از قریب یک سال بحث و تبادل نظر با گروه‌های دانشگاهی و مسئولان وزارت بهداری، در نهایت، شاخه پزشکی ستاد تشکیل "وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی" را پیشنهاد کرد که به تصویب گروه پزشکی ستاد و سپس اعضای اصلی ستاد انقلاب فرهنگی، هیات دولت و نهایتا مجلس شورای اسلامی رسید. شورای نگهبان با ذکر اشکالاتی، که یکی از مهمترین آنها عدم امکان تمام وقتی (بدون مطب) اعضای هیات علمی به عنوان کارمندان دولت بود، مصوبه را برای اصلاح به مجلس بازگردانید. متعقب آن لایحه تشکیل وزارت جدید از طریق وزیر وقت بهداری از مجلس پس گرفته شد. 

با توجه به اهداف عالی که در توجیه لایحه وجود داشت کوشش شد تا بین وزارت فرهنگ و آموزش عالی و وزارت بهداری در امور مربوط به پزشکی هماهنگی بیشتری به وجود آید. به همین منظور جلسات مشترکی با شرکت دو وزیر، نمایندگان مجلس و برخی از صاحبنظران به طور مرتب تشکیل شد.

 مع‌هذا پس از دو سال کوشش بی ثمر وزرای وقت بهداری و فرهنگ و آموزش عالی به این نتیجه رسیدند که سر و سامان دادن به وضعیت پزشکی کشور، به ویژه تربیت نیروی انسانی پزشکی جز از طریق تشکیل وزارت واحد در امور پزشکی امکان‌پذیر نخواهد بود. 

دانشکده‌های گروه پزشکی با همه اهتمامی که در امر افزایش دانشجو ابراز کرده بودند فقط چند صد دانشجو با تعداد قبلی اضافه شد. زیرا تعداد اعضای هیات علمی، موسسات آموزشی و بیمارستان‌های تابعه وزارت فرهنگ و آموزش عالی اندک و هماهنگی بین دو وزارت با اشکالات فراوان اداری- عملی همراه بود، به نحوی که حتی کارآموزی و کارورزی بهداشت دانشجویان پزشکی- که ستاد انقلاب فرهنگی آن را تصویب کرده بود و نیاز به اعزام و اقامت دانشجو در روستا و همکاری با سیستم بهداشتی- درمانی کشور داشت- با مشکلات فراوانی روبرو بود. 

نهایتا در سال 1364 از مجموعه دانشکده‌ها و موسسات آموزش عالی گروه پزشکی و وزارت بهداری تشکیلات جدید به نام "وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی" تاسیس شد. از ابتدای تشکیل این وزارت هدف‌ها به گونه‌ای طراحی شد که هر استان یک دانشگاه علوم پزشکی داشته باشد که کلیه امور آموزشی، پژوهشی، بهداشتی و درمانی استان مربوطه را عهده دار شود و در نتیجه اختلاط علم، دانش و پویایی دانشگاه‌ها با تجربه و پیگیری سیستم بهداشتی- درمانی، سیستم پزشکی کشور در کلیه امور مربوطه- از روستا تا مرکز استان- نظام منسجمی را بوجود آورده، وضعیت پزشکی مملکت را از جهت کمی و کیفی ارتقا دهد.

دست‌آوردهای ادغام آموزش پزشکی در وزارت بهداری

دست‌آوردهای تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی شامل موارد زیر است:

افزایش تعداد دانشکده‌های پزشکی، دندانپزشکی و داروسازی و سایر موسسات آموزش پزشکی: در سال تحصیلی 48-49، هفت دانشکده پزشکی تهران، شیراز، مشهد، اصفهان، تبریز، اهواز و شهید بهشتی (ملی سابق) در زمینه پزشکی فعال بودند. در رشته دندانپزشکی دانشکده‌های دندانپزشکی تهران، شهید بهشتی و مشهد و در رشته داروسازی دانشکده‌های داروسازی تهران، اصفهان و تبریز دانشجو پذیرفتند و کل دانشکده‌های پزشکی، دندانپزشکی و داروسازی 13 عدد بود (جدول 1).

افزایش پذیرش دانشجویان گروه پزشکی: نمودار 1 نشان می دهد که تعداد پذیرش دانشجو در چهل سال گذشته به سرعت افزایش یافته است. تعداد پذیرش سالانه دانشجویان پزشکی از 1200 در سال 1357 به 6677 نفر در سال 1397 و تعداد کل دانشجویان گروه پزشکی از 3100 نفر در سال 1357 به 33 هزار و 156 نفر در سال 1397 افزایش یافته است.

افزایش تعداد نیروی انسانی سلامت در کشور: با توجه به افزایش موسسات تربیت نیروی انسانی و افزایش تعداد دانشجویان گروه پزشکی تعداد نیروی انسانی فارغ التحصیلان با سرعت زیادی افزایش یافت و کمبودهای نیروهای انسانی پزشکی جبران شد. به طوری که تعداد پزشکان ثبت شده کشور از حدود  14 هزار نفر در سال 1357 به 145 هزار و 945 نفر در سال 1397 رسید (نمودار 2). همین تغییرات در سایر رشته‌ها هویدا است و در اکثر رشته‌های گروه پزشکی، از نظر تعداد نیروی انسانی به خودکفایی رسیده است.

دستاوردهای چهل ساله حوزه سلامت

شاخص‌های پاسخگویی به نیازها و انتظارات جامعه پیشرفت‌های شگرفی را در چهل سال گذشته در حوزه سلامت نشان می دهند. مهمترین دستاوردهای موجود بر اساس چندین مطالعه جامع کشوری و بین المللی منتشر شده اند که خلاصه آن در جدول 2 در حیطه‌های گسترش عرصه‌های آموزشی و تربیت نیروی انسانی، بهبود شاخص‌های بهداشتی کشور، افزایش تعداد و تنوع رشته‌های آموزشی به تناسب نیاز جامعه و بهبود کمی و کیفی آموزش پزشکی آورده شده است.

تغییر شاخص‌های سلامت را در طی چهار دهه گذشته می توان در جدول 3 مشاهده کرد. کاهش مرگ و میر نوزادان از 67 به 9 در هزار و کاهش مرگ و میر زیر 5 سال از 178 به 16، کاهش مرگ و میر زیر یک سال از 120 به 14 و کاهش مرگ و میر مادران از 255 به 19 طی سال‌های گذشته و نیز افزایش امید به زندگی از 57 به 74 در مردان و از 55 به 77 سال در زنان از سال 1355 تا 1394 بسیار جالب توجه است. 

شایان ذکر است که امید به زندگی در زنان و مردان در سال 1397 به ترتیب 79 و 77 سال محاسبه شده است. پوشش واکسیناسیون از 20 درصد به 99 درصد ارتقا داشته است. در حالی که در سالهای قبل از انقلاب هزاران لیسانسه پزشکی از فیلیپین، بنگلادش، پاکستان و هندوستان در کشور خدمت می کردند، در دو دهه گذشته این تعداد به صفر رسیده است.

جدول 4 تغییرات خودکفایی در آموزش پزشکی را در چهار دهه گذشته نشان می دهد. تعداد تخت‌های آموزشی بیمارستان‌ها حدودا 6 برابر شده و تعداد اعضای هیئت علمی از کمتر 3 هزار نفر به حدود 14 هزار نفر رسیده است. شایان ذکر است که درصد اساتید خانم از 26 درصد به 42 درصد افزایش نشان می دهد.

توسعه‌های تخصصی و فوق تخصصی نیز شگفت آور است. تعداد دستیاران تخصصی از 420 به 2237 نفر در سال، تعداد دستیاران فوق تخصصی از صفر به 203 نفر و تعداد دانشجویان PhD  از 2 به 656 نفر در سال طی سالهای 1358 تا 1394 افزایش یافته است. تعداد مراکز تحقیقاتی در این فاصله زمانی از 3 به 903 و تعداد مجلات علمی پزشکی کشور از 5 به 387 نفر ارتقا داشته است.

پیامدهای عمده‌ای پس از تاسیس وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی رخ داده که خلاصه آن عبارتنداز :

کفایت نیروی انسانی مورد نیاز کشور

توانمندتر شدن صاحبان حرفه پزشکی در ارائه خدمات بهداشتی درمانی

سیاستگزاری در برنامه‌ریزی‌های مشترک

مشارکت فعال نظام آموزشی و نظام ارائه خدمات در تعیین اولویت‌ها و نیازهای جامعه 

بازنگری برنامه‌های آموزشی و خروج از مرزهای آموزش سنتی

درگیر شدن نظام آموزشی در موضوعات سلامت با تاثیر مستقیم بر کیفیت و هزینه مراقبت‌ها، دسترسی آسان به خدمات، کار تیمی، مدیریت و رهبری

مشارکت نظام آموزشی در اصلاح نظام عرصه خدمات، ارائه نوآوری‌ها و پیش بینی تحولات

حضور نظام آموزشی در کلیه سطوح و عرصه‌های نظام ارائه خدمات

خروج پژوهش از چهار دیواری دانشکده‌های پزشکی و ورود به جامعه

سوال۲ - در بیمارستان‌های غیرآموزشی و درمانی تکلیف روشن است و وظیفه بیمارستان ارائه خدمت درمانی است و نه آموزش به همین علت امکان مدیریت و کیفی کردن خدمات البته در صورت مدیریت مناسب بیشتر وجود دارد، چرا وزارت بهداشت اصرار دارد مدل ادغام را که دستاورد آن نارضایی هم در بخش آموزش و هم در بخش خدمات است ادامه دهد.

سوال۳- آیا اگر بیمارستان‌های دولتی فقط به کار درمان بپردازند و اولویت و تمرکز را بر خدمات رسانی به مردم بگذارند رضایتمدی مردم از خدمات آنها بیشتر نمی شود؟

جواب: واقعیت شناخته شده این است که بیمارستان‌های آموزشی با کیفیت‌ترین خدمات سلامت را در سطح دنیا و نیز در کشور ما ارایه می‌دهند. قبل از انقلاب نیز بهترین بیمارستان‌های دولتی، بیمارستان‌های آموزشی بودند و در استان‌هایی که بیمارستان آموزشی وجود نداشت، کیفیت ارایه خدمات سلامت به بیماران مناسب نبود. 

هم‌اکنون نیز بیمارستان‌های وزارت بهداشت همه آموزشی نیستند بلکه برخی در سراسر کشور فقط خدمات درمانی ارایه می‌دهند. بدون شک کیفیت ارایه خدمات در بیمارستان‌های دانشگاهی دولتی آموزشی به مراتب بهتر از بیمارستان‌های دولتی غیر آموزشی است. در بیمارستان قلب تهران، بیمارستان شهید رجائی، بیمارستان دکتر شریعتی، بیمارستان آیت الله طالقانی، بیمارستان شهدای تجریش و ده‌ها بیمارستان آموزشی دیگر در سطح کشور ضمن تربیت نیروی انسانی، بهترین سطوح خدمات سلامت (پیشگیری و درمان) ارایه می‌شود. بیمارستان‌های خصوصی را نمی‌توان با بخش دولتی مقایسه کرد، زیرا در آمدهای آنها بیشتر و نحوه مدیریت آنها متفاوت است. مع‌هذا آنها نیز دارای درجات مختلف از نظر کیفیت هستند که ضمن ارایه خدمات سلامت به طور خصوصی و رضایت بیماران به دلیل وجوه ارتباطی، کیفیت ارایه خدمات سلامت و شاخص‌های پیشگیری و درمانی آنها بالاتر از بیمارستان‌های آموزشی خوب بخش دولتی نیست.

سوال۴- تکلیف روسای دانشگاه‌های علوم پزشکی نیز روشن نیست معلوم نیست مسئول آموزش هستند یا بهداشت و درمان مردم و به هیچ کدام هم به نحو مطلوب نمی رسند.

سوال۵- آیا اگر آموزش پزشکی در وزارت علوم بود و مدیریت آن الزاما به دست پزشکان نبود امکان این نوع انحصارگرایی برای حفظ بازار کمتر نبود؟

در سیستم غیرادغام، رئیس دانشگاه معمولا می‌توانست فرد غیرپزشک باشد که امور بیمارستان توسط او سرپرستی می‌شد و امور آموزشی به عهده رئیس دانشکده پزشکی بود. جدا بودن دانشکده‌های پزشکی و عدم ارتباط آنها با مشکلات و مسایل بهداشتی درمانی کشور سبب شده بود که بیمارستان‌های آموزشی بیماران خاصی را که از نظر آموزشی جالب بودند بستری کنند و آموزش برای اکثریت بیماری‌های شایع که پزشک عمومی بعداً با آنها سر و کار داشت نارسا بود. آموزش پزشکی منحصراً برای بیمار بستری شده بدون اطلاع از وضعیت بیماری در کشور و اقدامات پیشگیری و مراقبتی مملکتی انجام می‌شد. این نقایص را طرح ادغام برطرف کرد. آیا فرد غیرپزشکی که رئیس دانشگاه است بهتر می‌تواند به امور سلامت بیمارستان‌های آموزشی بپردازد یا فردی که در زمره گروه پزشکی است و مسئولیت پیشگیری و درمان بیماری‌ها را در سطح استان به عهده دارد. بدیهی است معاونت‌های بهداشت و درمان و دانشگاه‌های علوم پزشکی در نظام کنونی عهده دار ارایه خدمات پیشگیری و درمان به عموم مردم و بیماران هستند که با توجه به ارتقا بینش و نگرش آنها در یک سیستم دانشگاهی، می تواند با کیفیت مطلوب‌تر ارایه شود. مسائل کلی سلامت از جمله آموزش، پژوهش، پیشگیری‌های اولیه و بهداشتی و ارایه خدمات درمانی از هم جدا نیستند و ادغام آنها در یک نظام بارها توسط فرهیختگان و دست‌اندرکاران سلامت بشری گوشزد شده است.

سوال ۶-آیا زمان آن نرسیده که وزارت بهداشت و بانیان طرح ادغام پس از 30 سال این طرح را بازنگری کنند و با توجه به آسیب‌های این طرح و نیازهای امروز جامعه با توجه به نارضایی‌های شدیدی که وجود دارد، طرح جدیدی دراندازند؟

این سوال توسط مجلس شورای اسلامی، و دو نفر از وزرای بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در طی 20 سال گذشته مورد مداقه قرار گرفته است. و در هر مورد نظام ادغام را مناسب ترین روش تشخیص داده‌اند که جایگزینی برای آن در شرایط کنونی امکان پذیر نیست. 

همچنین کارشناسان سازمان جهانی بهداشت 15 سال قبل پس از بررسی دقیق اضافه نمودند که تقویت نظام ادغام یافته موجود و بهبود عملکرد آن بر انتزاع آموزش و خدمات ترجیح دارد. ایشان ادغان داشتند که جداسازی آموزش پزشکی از خدمات سلامت تاثیر منفی عظیمی بر جنبه‌های راهبردی، تکنیکی، مالی و پشتیبانی بر جای می گذارد و این واقعیت‌ها توسط انجمن آموزش پزشکی و انجمن علمی آموزش پزشکی کشور که صاحبنظران امور آموزش و سلامت عهده دار آن هستند، به دفعات مورد تایید قرار گرفته است.

خلاصه کلام اینکه عمده نارسایی‌های ارایه خدمات سلامت مربوط به مشکلات اقتصادی فرهنگی، مدیریتی است که در حوزه‌های دیگر خدمات کشور نیز مشاهده می شود. نظام ادغام توانسته است پوشش کامل ارایه خدمات بهداشتی درمانی، افزایش تربیت نیروی انسانی پزشکی، ارایه با کیفیت بالای خدمات پیشگیری و درمانی را سبب شده، امید به زندگی و بسیاری از شاخص‌های سلامت کشور را بهبود بخشد. بدیهی است مانند هر نظام دیگر، ادغام نیز نیاز به بازنگری و بازبینی برای ترمیم، تکمیل و بهبود سیاستها، برنامه‌ها و راهکارهای اجرایی دارد.