به گزارش فارس، علی رغم اجرای طرح دارویار کشور و پوشش 95درصدی بیمه ای مردم برخی از کارشناسان معتقدند عدم برنامه ریزی مناسب در حوزه تأمین اعتبار طرح دارویار و افزایش قیمت دارو، تجهیزات پزشکی و همچنین هزینه‌های بالای درمان باعث شده تا پرداختی از جیب بیماران افزایش یابد. 

در همین راستا جمعی از کارشناسان با حضور در برنامه پرسشگر به بررسی چالش های بیمه ای و مشکلات پیش روی نظام سلامت پرداختند که در ادامه مشروح این نشست را میخوانید:

جمشید شایانفر، مدیر کل بیمه گری و جذب منابع سازمان بیمه سلامت ایران گفت: سازمان بیمه خدمات درمانی در سال 1374 به استناد قانون تاسیس شد و بعدها این سازمان به استناد ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه به سازمان بیمه سلامت تغییر نام داد و هدف از تشکیل این سازمان، پوشش بیمه آحاد جامعه بوده است و در این راستا حرکت می کند.

وی افزود: چهار گروه از افراد مهم و عمده جامعه تحت پوشش سازمان بیمه سلامت قرار دارند؛ یک گروه ثابت و عمده، صندوق کارکنان دولت و شامل کارکنان دولت و خانواده های آنها هستند که در حال حاضر حدود ۵ میلیون بیمه شده دارد. حدود ۲۰ میلیون نفر از بیمه شدگان این سازمان در قالب صندوق روستاییان نیز شامل  روستاییان، عشایر و ساکنین شهرهای کمتر از ۲۰ هزار جمعیت، تحت پوشش هستند.

شایانفر ادامه داد: صندوق سایر اقشار سازمان بیمه سلامت شامل مددجویان بهزیستی، کمیته امداد امام خمینی(ره)، خانواده های معظم شهدا و جانبازان، اتباع خارجی، دانشجویان و طلاب و روحانیون حوزه های علمیه، سه میلیون نفر تحت پوشش دارد و گروه دیگر نیز که ماهیتا خویش فرما هستند و به یک بیمه گذار خاص، وابستگی ندارند، تحت عنوان بیمه ایرانیان از خدمات سازمان بیمه سلامت ایرانیان بهره مند می شوند که جمعیت تحت پوشش این صندوق نیز در حال حاضر 17 میلیون نفر است و بیش از 10 میلیون نفر، بیمه شده فعال داریم که بیمه آنها معتبر است و سایر افراد نیز که بیمه آنها نامعتبر است می تواننند در هر زمان مراجعه کنند و پوشش بیمه آنها معتبر شود.

برخی سازمانها هنوز اطلاعات بیمه شدگان شان را ارائه نکرده اند

مدیرکل بیمه گری و جذب منابع سازمان بیمه سلامت گفت: در پایگاه اطلاعات برخط که در سازمان بیمه سلامت تشکیل شده، همه سازمانهای بیمه گر اطلاعات خود را به طور کامل به اشتراک نگذاشته اند و لازمه اینکه چند نفر تحت پوشش بیمه نیستند، این است که اطلاعات همه سازمانها در این پایگاه اطلاعات برخط، وجود داشته باشد.

وی با بیان اینکه بخش عمده ای از بیمه شدگان کشور تحت پوشش سازمانهای بیمه سلامت و تامین اجتماعی هستند، گفت: چند سازمان و شرکت های کوچک بیمه ای مانند برخی بیمه های بانک ها، هنوز اطلاعاتی را از بیمه شدگان خود به اشتراک نگذاشته اند. تعداد افراد بیمه نشده در کشور، نوسان دارد و یکی از علل آن ممکن است این باشد که فرد ممکن است در مقطعی کارگر فصلی و دارای بیمه باشد و در مقطع دیگری ممکن است فاقد اعتبار بیمه باشد و یا از کار موقت خود فاصله بگیرد.

مصوبه دولت برای افزایش پوشش بیمه در جامعه

شایانفر با اشاره به مصوبه هیات دولت برای افزایش پوشش بیمه در جامعه، یادآور شد: سه دهک اول درآمدی از ابتدای سال 1401 تحت پوشش بیمه رایگان بودند اما اخیرا دو دهک چهارم و پنجم نیز به جمع بیمه شدگان رایگان سازمان بیمه سلامت اضافه شدند و افراد 5 دهک اول درآمدی بدون مراجعه به بیمه و درخواست آنها، تحت پوشش بیمه رایگان قرار دارند و بیش از ن80 درصد از بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت، حق بیمه پرداخت نمی کنند و این سازمان وابسته به منابع عمومی است.

وی ادامه داد: علاوه بر 5 دهک اول درآمدی که به صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفته اند، بر اساس مصوبه هیات دولت 5 دهک دیگر نیز می توانند با کاهش پرداختی حق بیمه، تجت پوشش بیمه سلامت قرار گیرند.

مدیرکل بیمه گری و جذب منابع سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه جلسات اجرایی برنامه سلامت با مشارکت وزارت بهداشت، سازمان های بیمه گر و نظام پزشکی هر هفته، برگزار می شود، گفت: هنوز اجرای این برنامه نهایی نشده و دستورالعمل های آن در حال تدوین است.

راه اندازی صندوق بیماریهای صعب العلاج

شایانفر بودجه سال گذشته سازمان بیمه سلامت را 39 هزار میلیارد تومان عنوان و اظهار کرد: این منابع در صندوق های مختلف سازمان بیمه سلامت هزینه شد. در بحث عمق بخشی به خدمات از سال گذشته، راه اندازی صندوق بیماری های صعب العلاج اجرایی شده و در سال جاری برای 51 بیمار صعب العلاج که قبلا هزینه های آنها توسط بیماران پرداخت می شد و یا در تعهد بیمه ها نبود، بسته خدمتی تعریف شده و هزینه های آن تحت پوشش صندوق حمایت از بیماران صعب العلاج است.

وی با بیان اینکه برای 100 بیماری خاص و صعب العلاج، هزینه ها تحت پوشش صندوق بیماری های صعب العلاج پرداخت می شود، گفت: برای این 100 بیماری هنوز بسته خدمتی تعریف نشده البته بین 51 بیماری که بسته خدمتی آنها تعریف شده و 100 بیماری که گفتیم، همپوشانی هم وجود دارد. بودجه امسال این صندوق، 7 هزار میلیارد تومان است که بخشی از آن برای خدماتی که در تعهد بیمه ها نبوده، هزینه می شود و بخشی هم مربوط به کمک به فرانشیز است.

پوشش بیمه ای 45 میلیون نفر از جمعیت کشور در تامین اجتماعی

شهرام غفاری، مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی با بیان اینکه بیش از 45 میلیون از جمعیت کشور تحت پوشش بیمه این سازمان هستند، افزود: درمان سازمان تامین اجتماعی در دو بخش مستقیم در مراکز ملکی و شامل بیش از 400 مرکز بستری و سرپایی به صورت رایگان و غیرمستقیم در قالب خرید خدمت و در بیش از یک هزار بیمارستان، تمامی مطب ها و داروخانه ها است.

وی با اشاره به ویزیت 70 میلیون بیمار و ارائه خدمات بستری به بیش از 800 هزار بیمار در سال گذشته در مراکز ملکی سازمان تامین اجتماعی، گفت: حدودا 30 تا 40 درصد از خدمات سرپایی و حدود 20 تا 30 درصد از خدمات بستری بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی در مراکز ملکی این سازمان ارائه می شود که کاملا رایگان است.

هزینه 75 هزار میلیارد تومانی تامین اجتماعی در درمان مستقیم و غیرمستقیم در سال گذشته

مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی یادآور شد: به جز تهران که مطب های پزشکان کمتر با بیمه تامین اجتماعی طرف قرارداد هستند اما عمده پزشکان که بیش از 23 هزار نفر و 12 هزار داروخانه با این سازمان قرارداد دارند. سال گذشته بیش از 45 هزار میلیارد تومان در بخش درمان غیرمستقیم و بیش از 30 هزار میلیارد تومان در مراکز ملکی برای بیمه شدگان این سازمان هزینه شده است.

غفاری سهم هزینه کرد سازمان تامین اجتماعی در سالهای گذشته در مراکز ملکی را یک سوم از هزینه های درمانی سازمان تامین اجتماعی دانست و عنوان کرد: در حال حاضر 45 درصد از خدمات در مراکز ملکی به بیمه شدگان ارائه و 55 درصد از هزینه های درمانی این سازمان از طریق خرید خدمت تامین می شود.

افزایش استقبال بیمه شدگان برای دریافت خدمات از مراکز ملکی تامین اجتماعی

وی با بیان اینکه با گران شدن دارو افزایش نرخ ریالی دارو، استقبال بیمه شدگان بیشتر به سمت مراکز ملکی است، گفت: در حال حاضر خدمات ویزیت و دارو رایگان است و مراجعات بیمه شدگان در مراکز ملکی، رو به افزایش است. عمده خرید خدمت تامین احتماعی در بخش بستری از مراکز دولتی و دانشگاهی است.

مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی هزینه سرانه خرید خدمت و درمان غیرمستقیم برای این سازمان را کمتر از سرانه درمان مستقیم عنوان کرد و افزود: برای خرید خدمت، هزینه ها کمتر است چون دولت در بخش دولتی و دانشگاهی، به تولید خدمات یارانه می دهد و خدمت در بخش دولتی، 30 تا 40 درصد برای سازمان تامین اجتماعی، ارزان تر است اما در بخش درمان مستقیم، یارانه را خود سازمان به مراکز ملکی، پرداخت می کند.

نظام سلامت و بیمه به شدت از اقتصاد کشور متاثر هستند

غفاری تاکید کرد: سیاستگذاران ما باید بدانند که نظام سلامت و نظام بیمه ای و در کلان اقتصاد سلامت به شدت از اقتصاد کلان کشور، متاثر هستند. سیاستگذاری ها و برنامه ها اگر بدون توجه به مولفه های اقتصاد کلان کشور باشد، به نتیجه نمی رسد و بعد در سطوح خرد به متهم کردن افراد و برنامه ها می پردازیم. آیا مدل پوشش همگانی سلامت کشور ما مشخص است یا نه؟ ما مدل بیمه های اجتماعی را می خواهیم در دستور کار داشته باشیم یا مدل بیمه های ملی را؟ مدل مشخصی در کشور نداریم.

برنامه مکتوبی از سلامت خانواده به ما ابلاغ نشده است

وی با بیان اینکه اولین کار دولت بعد از ابلاغ یک برنامه ملی این است که آن برنامه مکتوب باشد و به امضای یک فرد مجری رسیده باشد، گفت: تا امروز برنامه مکتوب ابلاغ شده ای به سازمان تامین اجتماعی از سوی نظام سلامت برای اجرای برنامه ملی سلامت خانواده نداریم و چندین بار تقاضا کرده ایم که برنامه مکتوب به ما ابلاغ شود تا وظایف خود را بشناسیم و ساز و کار و اجرا را هماهنگ کنیم. در جلسات متهدد مشارکت کرده ایم اما وقتی یک برنامه ملی اجرا می شود، وظایف دستگاه ها مشخص است.

مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی در خصوص گلایه هایی مبنی افزایش پرداخت از جیب برای بیمه شدگان تامین اجتماعی، گفت: سه بیمه پایه در کشور داریم که بسته های خدمتی مشابهی دارند. تامین اجتماعی بسته خدمتی جداگانه ای ندارد که بگوید بسته ما کمتر از سازمان های دیگر بیمه است. پرداخت مردم برای فرانشیز بر اساس مصوبات شورایعالی بیمه و هیات دولت است.

پرداخت 60 همت مطالبات حوزه سلامت از سوی تامین اجتماعی

وی در بخش دیگری از سخنان خود با اشاره به پرداخت 60 هزار میلیارد تومان از سوی تامین اجتماعی برای مطالبات حوزه سلامت، گفت: اگر این منابع به موقع در اختیار سازمان تامین اجتماعی قرار گیرد، هیچ تعویقی در پرداخت مطالبات نخواهیم داشت. چرا سایر بیمه ها پرداختی بهتری دارند؟ چون از منابع عمومی دولت استفاده می کنند. باید تبیین شود که اگر تاخیر در مطالبات داریم در زمان همه گیری کرونا به این سازمان تاکید شد که برای حمایت از کارفرمایان، بخشودگی و اقساط و عدم دریافت جریمه را در دستور کار خود قرار دهید.

غفاری تاکید کرد: متاسفانه دولت ها حق بیمه تامین اجتماعی را به موقع و نقدی پرداخت نمی کنند و طبیعی است که انجام وظایف ما در پرداختی به موقع مطالبات، دچار مشکل می شود. انتظار ما از دولت این است که به همان شکلی که دو سازمان بیمه گر پایه برخورد و منابع کافی را برای آنها تامین می کند، همان منابع را در اختیار بیمه شدگان تامین اجتماعی نیز قرار دهند.

پرداخت مطالبات دارویی از سازمان تامین اجتماعی تا پایان اردیبهشت ماه

وی از پرداخت تمامی مطالبات دارویی تا پایان اردیبهشت ماه خبر داد و افزود: چرا پرداختی از جیب مردم بالاست؟ اگر بیمه شدگان تامین اجتماعی به مراکز ملکی این سازمان مراجعه کنند، رایگان خدمات را دریافت می کنند و اگر به مراکز دانشگاهی و دولتی مراجعه کنند نیز در شهری که مرکز ملکی نداریم، هزینه های بستری، رایگان است و اگر بیمار بیمه شده سازمان، بالای 65 سال سن داشته باشد، همه خدمات برای او در مراکز دولتی و دانشگاهی، رایگان است. وقتی مراکز دولتی، قانون را اجرا نمی کنند و برای تهیه دارو و تجهیزات پزشکی از بیرون مرکز، نسخه به بیمار می دهند، آیا قانون تامین اجتماعی مشکل دارد یا مجری، قانون را درست اجرا نمی کند؟ اگر قوانین به درستی اجرا شود کام مردم در دریافت خدمات سلامت، شیرین می شود. امسال بیش از 110 هزار میلیارد تومان در بخش سلامت سازمان تامین اجتماعی هزینه خواهیم داشت.

نظام سلامت یک منظومه و زنجیره ارزش است

محمدرضا واعظ مهدوی، رئیس انجمن علمی اقتصاد سلامت ساختار نظام سلامت را به یک منظومه و زنجیره ارزش تشبیه کرد و گفت: نظام سلامت با جزیره ای بودن خدمات سلامت، متفاوت است. در نظام سلامت، یک استخوان بندی اولیه و اصلی داریم که شبکه بهداشت و درمان است و علاوه بر آن، شاهد نظام دارویی، آموزشی و بیمه ای هستیم.

وی از نظام بیمه به عنوان یکی از ارکان اصلی نظام سلامت یاد و خاطرنشان کرد: بر اساس سیاست های کلی سلامت، ساختار تامین منابع مالی نظام سلامت بر اساس نظام بیمه ای، شکل می گیرد. حساب های ملی سلامت که یکی از ابزارهای مهم ارزیابی نظام سلامت است نشان می دهد که بین 18 تا 22 درصد از منابع نظام سلامت، توسط بیمه ها تامین می شود و همین میزان نیز توسط دولت و از طریق پرداخت مستقیم پرداخت می شود اما متاسفانه بخش مهمی از منابع نظام سلامت، توسط بیمه شدگان و مردم تحت عنوان پرداخت از جیب، تامین می شود.

پرداخت از جیب مردم مجددا افزایش یافته است

معاون اسبق سازمان برنامه و بودجه با اشاره به کاهش پرداختی از جیب در طرح تحول نظام سلامت و اختصاص یک درصد از مالیات بر ارزش افزوده و 10 درصد از یارانه های انرژی برای حوزه سلامت، تاکید کرد: با تامین منابع و اجرای طرح تحول نظام سلامت، پرداختی از جیب مردم کاهش یافت و به حدود 40 درصد هم رسید اما متاسفانه مجددا این شاخص افزایش یافته است.

سوابق کاهش و افزایش پرداختی از جیب مردم در دهه های گذشته

واعظ مهدوی بخشی از افزایش پرداختی از جیب را به دلیل وجود افراد فاقد پوشش بیمه دانست و گفت: این افراد در طول مقاطع مختلف، پوشش داده شدند و در سالهای 83 و 84، بیمه بستری بیمارستانها در کشور اجرایی شد و اعتباری از سوی مجلس اختصاص یافت که برای کل افراد فاقد پوشش بیمه، کارت بستری صادر شد و هزینه های بستری آنها تحت پوشش بیمه قرار گرفت اما بعدها بیمه ایرانیان مطرح شد و یک گام به عقب برداشته شد و بسیاری از افراد با ادعای وضعیت مالی مناسب، از پوشش خارج شدند اما در طول سالهای 89 تا 92 بحرانهای شدیدی در حوزه درمان ایجاد شد و در بیمارستانها گاهی می دیدیم که بیش از 40 درصد هزینه ها توسط بیماران پرداخت می شد در حالیکه قانونا فقط 10 درصد، سهم بیمه شدگان بود.

وی ادامه داد: در سال 92 بخش مهمی از افراد تحت پوشش بیمه قرار گرفتند و دفترچه بیمه صادر و به مردم داده و اعلام شد که تمام مردم تحت پوشش بیمه قرار گرفته اند اما شنیدیم که برخی افراد از پوشش بیمه خارج شدند که در سالهای 95 تا 97 از آزمون وُسع صحبت شد و عده ای که در سالهای 93 و 94 برای آنها دفترچه بیمه صادر شد به بهانه اینکه آزمون وسع نشان می دهد شرایط مناسبی دارند، از پوشش بیمه خارج شدند. در حال حاضر هم مجددا دولت به تقویت پوشش بیمه توجه ویژه دارد.

آیا همه ایرانیان حق برخورداری از بیمه را دارند یا خیر؟

عضو هیات علمی دانشگاه شاهد با طرح این سوال که تا چه زمانی باید شاهد نوسانات پوشش بیمه همگانی برای همه افراد جامعه باشیم، گفت: یک بار باید مشخص کنیم که آیا همه ایرانیان حق برخورداری از بیمه را دارند یا خیر؟ اگر فردی تحت پوشش بیمه نبود و به بیمارستان مراجعه کرد آیا می خواهیم به وی خدمتی ارائه ندهیم؟ بعضی اوقات اجساد افراد را در بیمارستانها نگهداری می کنند و این وضعیت تا چه زمانی می خواهد ادامه داشته باشد؟

وظیفه دولت ارزانی است، دست از گران کردن بردارید

واعظ مهدوی با بیان اینکه بخشی از افزایش پرداختی از جیب بیماران مربوط به جمعیت بیمه شده است، گفت: بیمه ها خدمات کاملی به بیمه شدگان خود ارائه نمی دهد و این نیز یک اشکال است که بارها به مسئولان تذکر داده ایم که دست از گران کردن بردارید و وظیفه دولت، ارزانی است. گران کردن نرخ ارز تحت عناوین دهان پرکُن مانند حذف ارز ترجیحی، حذف رانت و قاچاق دارو به افزایش پرداختی از جیب منجر می شود و امروز در جلسه ای با حضور روسای انجمن های علمی و وزیر بهداشت، اغلب روسای انجمن ها از وضعیت دارو، گلایه داشتند که این عوارض مداخلات غیرکارشناسی و نادرست در حوزه دارو است که به افزایش قیمت دارو و مخدوش کردن پتانسیل مالی بیمه ها، انجامیده است.

وی تصریح کرد: بیمه ها صورتحساب های خود را نمی پردازند و به طرق مختلف، شانه خالی می کنند و مردم برای تهیه دارو با در دست داشتن نسخه های مختلف به ناصرخسرو و داروخانه های متعدد مراجعه می کنند و مجبور هستند که از جیب خودشان، هزینه های تامین دارو را پرداخت کنند که مجددا پرداختی از جیب، افزایش می یابد. با وجود اینکه در سیاست های کلی مکررا تاکید شده که باید پرداختی از جیب، کاهش یابد اما عملا شاهد آن نیستیم.

نباید منابع دولتی در بیمه های تجاری و تکمیلی هزینه شود؛ اصل تقویت بیمه پایه است

واعظ مهدوی خاطرنشان کرد: نظام بیمه بر اساس بیمه پایه است و دولت وظیفه دارد که بیمه پایه را تقویت کند. بیمه تکمیلی، اختیاری است و اشخاصی که خواستار خدمات بهتری هستند، برای این آن، حق بیمه پرداخت می کنند اما همه مردم از خارک و بندرلنگه تا صومعه سرا و مغان، از بیمه پایه استفاده می کنند که باید توسط دولت تقویت شود نه اینکه منابع دولت در بیمه های تکمیلی هزینه شود تا عده ای خاص از آن استفاده کنند و سر روستاییان، عشایر و مناطق محروم بی کلاه بماند و صدایشان به جایی نرسد که برخلاف مکانیزم های عدالت در سلامت است.

وی با انتقاد از برخی اظهارات مبنی بر تقویت صنعت بیمه از سوی دولت، گفت: صنعت بیمه شامل بیمه های مکمل و تجاری است در حالیکه دولت موظف به تقویت بیمه پایه است و بر اساس اصل 29 قانون اساسی، برخورداری از بیمه، حق همگانی است. بیمه پایه، خدماتی است که دولت باید به همه آحاد جامعه ارائه کند و اجباری است و منابع آن باید توسط دولت تامین شود.

به گفته وی بر اساس سیاست های کلی سلامت، مدل بیمه ای کشور باید اجتماعی باشد و مدل طب ملی را کنار گذاشته ایم و مدل بیمه ای را برای تامین منابع در نظر گرفته ایم که باید در این چارچوب، حرکت کنیم اما اگر قوانین خلاف سیاست های کلی سلامت تصویب می شود، شورای نگهبان باید مغایرت بداند و آنها را لغو کند.

معاون اسبق سازمان برنامه و بودجه با طرح این سوال که چرا بسته خدمات بیمه پایه کفایت ندارد، گفت: طبق قانون بیمه همگانی، خدمات ضروری جزو بسته بیمه پایه قرار می گیرد. آیا یک خدمت می تواند برای افراد، ضروری باشد یا فانتزی و لوکس؟ به عنوان نمونه بیماران نیازمند بستری، از خدمات ضروری استفاده می کنند اما اتاق تک نفره، اختیاری است. بیمه تکمیلی باید به کمک بیمه پایه بیاید اما نه از محل منابع دولتی چون کاملا ناعادلانه است و اگر دولت منابع کافی را دارد باید بیمه پایه را تقویت کند.

واعظ مهدوی تاکید کرد: اگر فردی نیاز به آزمایش دارد، بیمه پایه آن را نپذیرد باید در یک آزمایشگاه خصوصی، 70 تا 80 درصد از هزینه ها را فرد، پرداخت می کند و پوشش این آزمایش در بیمه تکمیلی چه کمکی می کند؟ میزان پوشش خدمات توسط بیمه ها باید به نحوی طراحی شود که در بخش بستری بیمه شدگان فقط 10 درصد و در بخش سرپایی حدود 20 تا 25 درصد از هزینه ها را پرداخت کنند و مابقی آن توسط بیمه ها که باید منابع مالی مورد نیاز آن تامین شود، باید پرداخت شود. بنابراین دولت هر قدر منابع برای تقویت بیمه ها دارد باید به بیمه پایه تزریق کند تا بتوانند خدمات بهتر و با کیفیتی ارائه دهند.

منابع پرداختی دولت به بیمه ها، صدقه سری نیست، حق بیمه کارفرمایی است

وی عنوان کرد: منابعی که دولت به بیمه ها می پردازد، صدقه سری نیست بلکه حق بیمه کارفرمایی برای افراد تحت پوشش از جمله کارکنان دولت، روستاهاست. همانند تامین اجتماعی که کارفرما، حق بیمه را پرداخت می کند در مورد کارکنان دولت یا خانواده شهدا، دولت حق بیمه را تامین می کند.

اقدام ارزشمندی که کمتر در مورد آن اطلاع رسانی شد

عضو هیات علمی دانشگاه شاهد گفت: شاید هزاران مشکل و انتقاد در کشور داشته باشیم اما اقدام ارزشمندی در راه اندازی صندوق بیماری های صعب العلاج را شاهد بودیم که به اندازه کافی در مورد آن اطلاع رسانی نشده است.

واعظ مهدوی با بیان اینکه بیمه ها بستر اصلی ارائه خدمات درمانی در کشور هستند، گفت: سیاست های کلی سلامت ابلاغی از سوی مقام معظم رهبری از سالها پیش، تاکید ویژه ای بر نقش بیمه در نظام سلامت دارد. باید به سیاست ها و اولویت ها عمل شود و منابع بیمه ها تقویت و بخش عمده پرداخت هزینه های سلامت، توسط بیمه ها انجام شود. در مقاطع مختلفی این کار توسط سازمان برنامه و بودجه یا مجلس صورت گرفته است.

منابعی که قرار بود به بیمه پرداخت شود اما به وزارت بهداشت دادند

وی ادامه داد: در برنامه چهارم توسعه مقرر شد که در تصادفات، 10 درصد از حق بیمه شخص ثالث برای درمان اختصاص پیدا کند اما نوسانات زیادی داشت و قرار بود این منابع به بیمه ها پرداخت شود اما این منابع به وزارت بهداشت داده شد. برای اعتبارات یک درصد مالیات بر ارزش افزوده، مجلس پیشقدم شد که برای سلامت تامین شود که مقرر شد این اعتبارات به بیمه ها داده شود اما در بخش عمومی پرداخت ها، هزینه شد. با این شرایط، رضایتمندی مردم از بیمه ها محقق نمی شود. اگر بخواهیم خیال بیمه شدگان از هزینه های درمانی راحت و رابطه مالی پزشک و موسسات درمانی با بیماران قطع شود، باید منابع لازم به بیمه ها اختصاص یابد.

عدم تعریف روشن از سطح بهره مندی از خدمات پایه بیمه سلامت

محمد جواد کبیر، مدیرعامل اسبق سازمان بیمه سلامت مهمترین مشکل در حمایت های بیمه ای در نظام سلامت را عدم تعریف روشن از سطح بهره مندی و برخورداری از خدمات پایه بیمه سلامت دانست و گفت: در اسناد بالادستی از جمله اصل 29 و 43 قانون اساسی و سیاست های کلی سلامت، نقش حمایتی بیمه مورد تاکید قرار گرفته است.

وی با اشاره به قرائت های سلیقه ای مسئولان در مقاطع مختلف از بیمه ها، گفت: یکی از مسائل این است که استسفاریه ای که از مقام معظم رهبری داشتند، این بود که آیا سلامت شامل اصل 43 می شود یا اصل 44 که ایشان تاکید داشتد که سلامت، جزو اصل 43 است و دولت باید در تامین سلامت، تکالیف ویژه خود را انجام دهد.

عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی گلستان یادآور شد: سطح بهره مندی و برخورداری مردم از خدمات پایه سلامت چه میزان است؟ وقتی می گوییم خدمات پایه منظور ما آموزش مردم، خودمراقبتی، پیشگیری از بیماری ها و غربالگری و ... است. ترکیب جمعیتی کشور در طول سه دهه گذشته، تغییرات زیادی داشته و بخش عمده جمعیت بر خلاف دهه های گذشته، در شهرها سکونت دارند و نرخ مهاجرت از روستاها به شهرها، بالا بوده در حالیکه فعالیت های شبکه بهداشت و درمان کشور، معظوف به مناطق روستایی بوده است.

نظام مراقبت بهداشتی در شهرها غیرفعال است

کبیر با بیان اینکه نظام مراقبت بهداشتی در مناطق شهری، غیرفعال است، گفت: آیا در مناطق شهری نیاز به شبکه بهداشت و درمان و ساختار هستیم؟ تجربه ما در ایران و کشورهای موفق نشان داده که اگر قرار بر این باشد که نظام سلامت، هدفمند و سیستمی باشد حتما باید دارای ساختار باشد.وقتی نظام بیمه را به نظام شبکه متصل کنیم، بیمه به دنبال این است که بار مشکلات مردم را برطرف کند.

تقویت بیمه های مکمل با منابع دولتی در تدوین برنامه هفتم توسعه، رویکردی خطرناک است

وی تصریح کرد: قدرالسهم بیمه پایه برای خدمات بیمه پایه سلامت بسیار پایین است و در حال حاضر یکی از مشکلات و چالش ها در تدوین برنامه هفتم توسعه کشور، بیمه مکمل است که این رویکرد بسیار خطرناک است. در سطح بهره مندی و برخورداری مردم از بیمه پایه، تعریف روشنی نداریم و هر یک از وزرا، یک نظر دارند اما مکلف هستیم بر اساس قانون اساسی و اسناد بالادستی، همه مردم تحت پوشش بیمه پایه باشند. سوال این است که قیمت این برخورداری چقدر است و سهم تامین منابع آن چه میزان است و دولت و بیمه ها هر کدام چه میزان باید پرداخت کنند؟

مدیرعامل اسبق سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه از نظر قوانین و مقررات آیا می توانیم فضای بهم ریخته ای متصور شویم؟ از اهمیت شبکه بهداشت و درمان کشور سخن گفت و افزود: تعریف ما از شبکه بهداشت و درمان در مناطق شهری باید به این سمت برود که شبکه جامع خدمات همگانی سلامت شکل بگیرد و بخش دولتی و خصوصی با اولویت ساماندهی بخش دولتی و بکارگیری هدفمند بخش خصوصی، در نظر گرفته شوند.

کبیر با اشاره به ترکیب متفاوت فرهنگی و اقتصادی و نیازهای متفاوت جمعیت شهرها به خدمات سلامت، عنوان کرد: در شهرها حدود دو هزار و 700 مرکز جامع خدمات شهری، 5 هزار و 500 پایگاه سلامت وجود دارد. از این ظرفیت چه استفاده ای باید کنیم؟ سازمان های بیمه گر حدود 42 هزار موسسه طرف قرارداد دارند که عمدتا در مناطق شهری هستند. بنابراین نیاز به بارخوانی نقش سازمان های بیمه گر و بسته خدمتی جامع، کامل و فراگیر آنها در ساختار شبکه بهداشت و درمان به ویژه در مناطق شهری داریم.

لزوم کنترل بازار بهم ریخته عرضه و تقاضا در خدمات سلامت

وی یکی از مشکلات کنونی را ممانعت دولت ها در پوشش بیمه پایه سلامت به دلیل تامین ناکافی منابع دانست و گفت: اگر آرایش عرضه و تقاضا و کنترل و تناسب سازی تقاضا را اصلاح کنیم، دولت نباید دغدغه تامین منابع مالی برای پوشش بیمه پایه را داشته باشد. در یک بازار بهم ریخته عرضه و تقاضا، هزینه های کاذب را از جمله برای بار مراجعات غیرضرور، خدمت غیرواقعی و تعرفه غیرواقعی بالا برده ایم. اگر تقاضا را اصلاح کنیم می توانیم در تعرفه گذاری به بهای تمام شده خدمات، فکر کنیم. چرا نباید امروز بخش خصوصی برای پرداخت قدرالسهم، ایفای نقش مناسبی داشته باشد؟ یک فوق تخصص بر اساس تعرفه امسال حدود 200 هزار تومان برای ویزیت دریافت می کند چرا بیمه نباید 70 درصد از بهای ویزیت در مطب را پرداخت کند؟ علت آن، نابسامانی در تقاضا، عرضه و سیاست های دولت ها است.

دولت سال گذشته به اشتباه نهاده های سلامت را آزادسازی کرد

عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی گلستان تاکید کرد: وقتی بهای خدمات افزایش پیدا می کند، ساماندهی تقاضا، یک اصل اساسی است. دولت سال گذشته به اشتباه، نهاده های سلامت را آزادسازی کرد که کار استراتژیک کاملا اشتباهی بود اما اگر تقاضا را کنترل و مسیر تقاضا را ترسیم می کردیم نیازی نبود که جلوی افسارگسیختگی را با ابزارهای نادرست بگیریم.

وی تاکید کرد: در دولت شاهد مغفول ماندن این استراتژی که سلامت مهمترین رکن مشروعیت بخشی حوزه اجتماعی و حکمرانی است، هستیم و اگر حوزه سلامت را بتوانیم همانند بسیاری از کشورها از جمله ترکیه، ساماندهی کنیم، به حوزه اجتماعی نظام، مشروعیت بخشیده ایم.

برنامه سلامت خانواده با نظام شبکه بهداشت تطابق ندارد

کبیر به عدم تطابق برنامه ملی سلامت خانواده با نظام شبکه بهداشت و درمان اشاره و عنوان کرد: نیاز جامعه شهری به خدمات سلامت با برنامه ملی سلامت خانواده، همخوانی ندارد و منجر به اتلاف منابع مالی می شود و با این کار، پزشکی خانواده از بین می رود. اگر می خواهیم شبکه بهداشت و درمان را اصلاح و تقویت کنیم به معنای اقدامات وزارت بهداشت در اجرای برنامه سلامت خانواده نیست. در 59 شهرستان این برنامه اجرایی شده و هنوز ابعاد و گستردگی این برنامه، مشخص نشده و دستورالعملی که به دستگاه های مختلف ابلاغ شده، ساز و کار اجرایی درستی ندارد. آیا شهروندان حاضر هستند که از تیم سلامت و بدون حضور پزشکان، خدمت بگیرند؟ نظر ما این است که این برنامه در چند استان اجرا و شواهد و مستندات آن به دولت ارائه و پس از آن، به صورت سراسری اجرایی شود.

مدیرعامل اسبق سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه نظام های بیمه بسیاری از کشورهای موفق، بر اساس بیمه پایه و ساختار پزشکی خانواده به گونه ای استوار کرده اند که شمولیت بیمه ای، رعایت این چرخه است، گفت: متاسفانه به ماده 32 برنامه پنجم توسعه، عمل نکرده ایم و با تقویت بیمه های تجاری از سوی دولت، افسارگسیختگی ها بیشتر می شود.