چالش­های امروز نظام سلامت معلول مجموعه تصمیمات و راهبردهای ناشی از تعارض منافع در این بخش بوده‌اند که در پی شیوع کرونا بیش از پیش نمایان شده ­اند.

تجربه پاندمی­های آنفولانزا (1918، 1957، 1968) نشان می‌دهد این بیماری‌ها طی امواج متعدد به دلیل جهش ژنوم ویروس، تغییر در قدرت کشندگی و شیوع، جابه‌جایی‌های جمعیتی و ... رخ داده‌اند. فی‌المثل پاندومی آنفولانزای اسپانیایی در سه فاز موج اول، موج دوم و موج سوم در طی سال‌های 1918 و 1919رخ داد. در خصوص بیماری کرونا نیز انتظار می­رود با اتمام موج اول بیماری، موج دیگر آن در ابتدای ماه پاییز ایجاد شود. بنابراین، برای مهار و کنترل بیماری به‌غیراز اقدامات مقطعی و کوتاه‌مدت در ستاد مدیریت بحران ازجمله قرنطینه، تعطیلی مشاغل و امور غیرضرور، فاصله‌گذاری اجتماعی و... باید اقدامات بلندمت و زیرساختی در نظام سلامت کشور رخ دهد تا از بروز موج‌های بعدی کرونا ویروس یا مشابه آن جلوگیری شود. در همین مدت کوتاه طرح بسیج ملی مقابله با کرونا کارآیی خود را به‌طور مؤثر و جدی نشان داده است. نکته جالب‌توجه این است که این سیاست‌گذاری صحیح برگرفته از سیاست‌گذاری‌های مغفول مانده نظام سلامت بوده است.

این طرح با تمرکز بر روی غربالگری عموم مردم، اطلاعات غربالگری را از طریق کارشناسان خانه‌های بهداشت و با دسترسی به پرونده الکترونیک سلامت به سامانه salamat.gov وارد می‌کند. پوشش گسترده خانه‌های بهداشت در سراسر کشور حتی دورافتاده‌ترین روستاها امکان رصد اطلاعات متمرکز را به کارشناسان وزارت بهداشت جهت تصمیم‌گیری صحیح ایجاد کرده است. امکان دیگر این طرح استفاده از نظام ارجاع و پزشک خانواده است. خانه‌های بهداشت یا پزشکان خانواده در برخی استان‌های عملیاتی شده(فارس، مازندران و گیلان) موارد مشکوک در غربالگری یا مراجعه موارد مشکوک به پزشک خانواده را به مراکز درمانی تحت عنوان مراکز 16 ساعته ارجاع می‌دهند و در آنجا به موضوع بستری در بیمارستان یا قرنطینه در منزل رسیدگی می‌شود. 

علی‌رغم تکلیف وزارت بهداشت از زمان برنامه پنجم توسعه برای راه ­اندازی پرونده الکترونیک سلامت و نظام ارجاع، این سامانه خردادماه سال گذشته و در دوران وزارت سعید نمکی راه‌اندازی شد. بااین‌حال وزیر سابق بهداشت و مسئول اصلی بی‌توجهی به اسناد بالادستی در وزارت بهداشت طی یادداشتی در اینستاگرام خود می ­نویسد: خوب است بپذیریم این دوران بهترین فرصت برای کشور و نظام سلامت است که بتواند خدمات بهداشتی و درمانی را در قالب نظام ارجاع و پزشک خانواده در شهر و روستا یک‌بار برای همیشه عملاً شکل دهد.

تعارض منافع عامل اصلی سوء مدیریت‌های نظام سلامت

این یادداشت، این سؤال را در ذهن ایجاد می‌کند که باوجود اذعان به اهمیت این طرح‌ها در نظام سلامت کشور از سوی وزیر وقت، چه چیز موجب غفلت از این طرح‌های بهداشتی و پیشگیری و توجه بیش‌ازحد به درمان کشور شده است. گویی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تنها به بخش درمان خلاصه شده است. 

ريشه اين مشكل كه از قبل از انقلاب مانند یک زخم کهنه ریشه دوانیده را می ­توان مديريت پزشكان بر تشكيلات نظام سلامت دانست. چراکه پزشکان به دليل تخصص خاص خود از امور مديريتى، مالى، و برنامه­ريزى اطلاع كافى ندارند و بر اساس برداشت ذهنى به حل مسائل پرداخته و توجهی نیز به نظر مشاوران و کارشناسان اقتصاد سلامت، حقوق و نظام مالی سلامت مبذول نمی­دارند. 

مديریت نظام سلامت در حالی در تمام مراکز سیاست‌گذاری، اجرا و نظارت در قبضه پزشکان است که همواره در معرض یک تضاد منافع بین وظیفه و نقش خود در نظام سلامت یا منافع شخصی و صنفی قرار دارند. این مسئله در نظام سلامت کشورهای دیگر کاملاً حل شده است و صرف وجود تضاد منافع، باعث می‌شود كه افراد داراى منافع متضاد از مدیریت‌های عمومى کنار گذاشته شوند.

تعارض منافع کمیسیون بهداشت

کمیسیون بهداشت مجلس دهم نیز با عضویت 22 نفر از پزشکان از مجموع 23 تفره این کمیسیون، نه‌تنها با پشتیبانی از آقای وزیر و طرح تحول سلامت ایشان در عملکرد نامناسب نظام سلامت سهیم است بلکه با بودجه‌ریزی، نظارت و قانون‌گذاری نامناسب یکی از علل سوء مدیریت‌های فعلی است. 

این مسئله به‌خصوص در هنگام طرح فوریت دو برابر شدن افزایش ظرفیت پزشکی در کنکور 98 نمایان شد. به گفته قربانی عضو کمیسیون بهداشت، تمام اعضای این کمیسیون به‌جز یک نفر مخالفت خود را با این طرح اعلام کردند. در طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع یا پرونده الکترونیک سلامت به‌عنوان دو بازوی اصلی نظام سلامت کشور در مقابله با کرونا ویروس نیز مشاهده می‌شود که در سال‌های اخیر اعتبارات بودجه‌ای مناسب در نظر گرفته نشده است. 

طبق گزارش مرکز پژوهش‌ها در لایحه سال 99 مجموعاً حدود 1/2 هزار میلیارد تومان برای اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در شهرها در نظر گرفته شده است. این در حالی است که اعتبار موردنیاز اعلام‌شده توسط وزارت بهداشت برای حفظ وضع موجود و اجرای آن در استان‌های محدود(فارس، گیلان و مازندران) حدود  8/2 هزار میلیارد تومان است.

گویا عزمی در مجلس و وزارت بهداشت برای اجرای کامل این طرح در کشور وجود ندارد. چراکه این طرح جای مراجعات سلیقه‌ای و خودسرانه به پزشکان متخصص را به مراجعات دقیق و تحت نظر پزشک می­دهد و طبیعتاً باعث کاهش مراجعات به متخصص و همچنین کاهش هزینه‌های درمان می‌شود. با نگاهی به تحصیلات اعضای کمیسیون و وزارت بهداشت متوجه می‌شویم که اکثر قریب به‌اتفاق آن‌ها از متخصصین پزشکی کشور هستند.

همچنین بر اساس ارقام اعلام‌شده از سوی مسئولان وزارت بهداشت، اعتبار لازم برای اجرای کامل پرونده الکترونیک حدود 4 هزار میلیارد ریال برآورد شده است ولی در لایحه بودجه سال 99 ، حدود 21 میلیارد ریال اعتبار برای آن در نظر گرفته شده است. 

در پایان ذکر این نکته لازم است که اعتبارات امور سلامت در بودجه 99 اولویت درمان بر پیشگیری را نشان می‌دهد. چنانچه فصل درمان حدود 77 درصد، فصل بهداشت حدود 22 درصد و تحقیق و توسعه حدود 1 درصد این اعتبارات را به خود اختصاص داده است. جدول زیر به‌خوبی روند کاهشی بودجه در سه برنامه بهداشتی مرتبط با بیماری‌ها(برنامه پیشگیری و کنترل بیماری‌های نوپدید، برنامه مدیریت بیماری‌ها و برنامه بررسی کنترل و پایش بیماری‌های مشترک دام و انسان) را نشان می‌دهد.

شاید تا زمانی که پزشکان بر مدیریت نظام سلامت حکمرانی کنند اولویت پیشگیری بر درمان علی‌رغم تأکید بند 9-6 سیاست‌های کلی سلامت اجرایی نشود. چراکه در رویکرد درمان محور کنونی بودجه و امکانات نظام سلامت در اختیار متخصصین درمانی(پزشکان و به‌خصوص پزشکان متخصص) قرار می‌گیرند و پزشک خانواده، بهورز خانه بهداشت، نیروهای خدمات بهداشتی و متخصصین امور سلامت، تغذیه، مدارس، مدیریت و کنترل بیماری‌ها در حاشیه موردتوجه هستند.