صدای گوش خراش آژیر لحظه به لحظه نزدیک تر می شد. یک آمبولانس از در اصلی، وارد بیمارستان شد و به سرعت جلوی ورودی اورژانس ایستاد. مردی سفید پوش که ویلچری به دست داشت، شتابان به سوی ماشین رفت. ماموران امداد با کمک هم، مردی را روی ویلچر گذاشتند و با سرعت به سمت بخش، هل دادند. او که حدودا 50 ساله می نمود ، از درد قلب به خود می پیچید. پس از معاینه، نیاز به عمل جراحی، تشخیص داده شد. همسر مرد، به آرامی گوشه ای از اتاق ایستاده بود و قطره های اشک خود را پاک می کرد. یکی از پرستاران سعی کرد این خبر را به آرامی به او بگوید. باید کارهای پذیرش به سرعت انجام می شد تا هر چه زودتر مقدمات جراحی فراهم شود. زن، با گام هایی بلند خود را به پذیرش رساند. برای بستری شدن همسرش، به 12 میلیون تومان پول نیاز بود. زن، که به دلیل ناگهانی بودن بیماری همسر، خودش هم حال مساعدی نداشت، با شنیدن این رقم خشکش زد. این اول صبح، از کجا پول جور می کرد؟ ! چه کسی می توانست به داد او برسد؟ ناگهان به یاد دفترچه بیمه سلامت افتاد. برای لحظاتی خوشحال شد و آن را روی پیشخوان گذاشت، به این امید که گره از کار او باز کند. مسئول پذیرش با نیم نگاهی به دفترچه گفت: «این [دفترچه] به کار شما نمی آید. اگر می توانید، بیمه تکمیلی را تا پایان ساعت اداری به دست من برسانید... با یکی دومیلیون همین حالا پذیرشتان کنم.» زن با تعهد به این که بیمه مذکور را در اولین فرصت درست خواهد کرد، برگه پذیرش را گرفت. حالا همه هم و غمش، درست کردن «دفترچه بیمه تکمیلی» و کم کردن این فشار مالی است... تجربه هایی مشابه این، برای هر کسی پیش آمده است. لحظاتی که دفترچه بیمه تکمیلی، حتی از حس همدردی اطرافیان هم با ارزش تر است. داشتن این بیمه برای تمام مردم به ویژه افرادی که سالمند به شمار می روند، بسیار با اهمیت است. به همین دلیل، چند سوال اساسی در زمینه بیمه های تکمیلی بازنشستگان را با هم مرور خواهیم کرد.

1- بیمه تکمیلی چیست؟

 

بازنشستگی، کم درآمدترین بخش زندگی است که می تواند تا یک سوم عمر هر فرد را شامل شود. بیشترکارمندان، تمایل دارند، با توجه به تلاش های خود طی سالیان دراز، در زمان بازنشستگی نیز از مزایای مختلفی برخوردار باشند. بهترین شیوه برنامه ریزی مالی برای آینده کارمندان که در کشورمان ارائه شده، بیمه تکمیلی بازنشستگی است. به دلیل تنوع و گسترش خدمات پزشکی و البته افزایش هزینه های آن، شرکت های بیمه گر برای برطرف کردن نگرانی افراد در این باب، کارکنان موسسات و خانواده ها را زیر پوشش بیمه تکمیلی قرار می دهند. این پوشش در بیشتر موارد شامل هزینه های اضافه بر تعرفه های بیمه تامین اجتماعی و خدمات درمانی است.

 

 

ملاک پوشش بیمه شدگان، اسامی مندرج در سامانه صندوق بازنشستگان کشوری به نشانی www.Cspf.ir است. بازنشستگان و وظیفه بگیران می توانند برای اطلاع از وضعیت بیمه خود به این سایت مراجعه کنند. جدا از این موضوع، به طور کلی افرادی که می توانند تحت پوشش این بیمه قرار بگیرند، به دو دسته کلی تقسیم می شوند: اصلی و تحت تکفل. دسته اول؛ بازنشستگان، ازکارافتادگان و وارثان وظیفه بگیر که مشترک صندوق بازنشستگی کشوری هستند و شماره دفترکل و دفترچه بیمه پایه دارند. دسته دوم، افراد تحت تکفل، کسانی اند که دفترچه بیمه پایه و همچنین این شرایط را دارند:

 

الف) همسر یا همسران دایمی
ب) فرزندان پسر در صورت نداشتن شغل، حداکثر تا پایان 22 سالگی
پ) فرزندان دختر به شرط نداشتن همسر و شغل
ث) نوادگانی که پدرشان در قید حیات نیست و به طور قانونی تحت تکفل بیمه شده اصلی هستند
ج) شوهر علیل و از کار افتاده و همچنین فرزندان بازنشستگان که دختر باشند و بدون همسر (با ارائه مدارک مستند از سوی مراجع ذی صلاح مبنی بر تحت تکفل بودن شوهر یا فرزند)
ح) پدر و مادر بازنشستگان و از کارافتادگان

 

 

حق بیمه تکمیلی درمان به صورت سالانه است. سهم مشارکت بازنشستگان و افراد تحت تکفل آنان و هر یک از وارثان وظیفه بگیر در حق بیمه تکمیلی درمان، ماهانه به ازای هر نفر 26 هزار و 500 تومان و حداکثر تا چهار نفر، در مجموع به مبلغ 106 هزار تومان است که به طور اقساط، هر ماه از حقوق بازنشستگی یا وظیفه بگیر، کسر می شود. با وجود کسر حق بیمه تکمیلی درمان حداکثر تا چهار نفر، همه افراد تحت تکفل و وظیفه بگیران که نامشان در سامانه بیمه تکمیلی درمان صندوق ثبت شده است، زیر پوشش بیمه مذکور قرار می گیرند.

 

 

بیمه تامین اجتماعی و بیمه «سلامت» از بیمه های پایه محسوب می شوند که افراد موظف اند حدود 30 درصد از هزینه های درمانی را پرداخت کنند. اگر فرد بیمه تکمیلی نداشته باشد، جبران هزینه های باقی مانده به عهده خودش است. در صورتی که بیمه تکمیلی نیز داشته باشد، تا میزان سقف تعهد، جبران خسارت پرداخت می شود. تا زمانی که هزینه های درمان از سقف مد نظر کمتر باشد، بیمار هیچ گونه هزینه ای پرداخت نمی کند.

 

 

بازنشستگان می توانند با کمک یکی از این راه ها، خدمات بیمه تکمیلی را دریافت کنند:
الف) با گرفتن معرفی نامه، به مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه پایه سلامت و شرکت بیمه گر تکمیلی درمان مراجعه کنند.

 

ب) به مراکز درمانی دولتی و مجری طرح تحول سلامت که طرف قرارداد شرکت بیمه گر است، بروند. در این صورت، هزینه ها به حداقل می رسد و سهم بیمار که درصدی از تعرفه های مورد تعهد بیمه پایه سلامت است، به عهده بیمه گر است. درصورتی که مرکز درمانی، با شرکت بیمه گر تکمیلی درمان قرارداد ندارد، با ارائه اصل رسید فرانشیز پرداختی و کپی صورت حساب مرکز درمانی، برای بهره مندی از فرانشیز مورد تعهد بیمه تکمیلی درمان به شرکت «آتیه سازان حافظ» بروند.

 

ج ) از شرکت بیمه گر معرفی نامه بگیرند و 30 درصد فرانشیز سهم بیمه پایه سلامت را در مراکز درمانی غیر طرف قرارداد بپردازند، یا با بیمه پایه به مراکز درمانی طرف قرارداد بروند که تعرفه های مورد توافق با شرکت بیمه گر را رعایت می کنند.

 

 

بازنشستگانی که در قرارداد سال گذشته، زیر پوشش بیمه تکمیلی درمان آتیه سازان حافظ بودند، در سال 96 نیز پوشش بیمه برای آنان برقرار است. اگر به هر دلیل، مایل به ادامه دریافت این خدمت نیستند، می توانند به سازمان بازنشستگی کشوری بروند و نام خود و افراد تحت تکفل را در قرارداد جدید حذف کنند.