چند روز قبل، تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی از سوی هیات دولت ابلاغ شد. همانطور که قابل پیش بینی بود، نمایندگان جامعه پزشکی به سبک و سیاق سال های قبل نسبت به میزان افزایش تعرفه ها اعتراض داشتند و معتقد بودند که دستمزدها و درآمدهای جامعه پزشکی متناسب با نرخ تورم فعلی افزایش پیدا نکرده است.

از سوی دیگر، بیمه های درمانی پایه نیز اعلام کرده اند که با توجه به منابع مالی محدود نظام سلامت، امکان افزایش بیش از 15 درصدی این تعرفه ها در سال 99 وجود نداشته است. البته بسیاری از کارشناسان اقتصاد سلامت بر این باورند که بخشی از بار همین افزایش 15 درصدی تعرفه ها نیز در نهایت به دوش مردم منتقل خواهد شد. 

دکتر علی محمد احمدی، عضو هیات علمی دانشگاه تربیت مدرس و عضو گروه اقتصاد سلامت این دانشگاه در گفتگو با «الف» از زوایای دیگری، این افزایش تعرفه ها را تحلیل می کند. او معتقد است که به طور کلی، نظام پرداخت ها در حوزه بهداشت و درمان باید دگرگون شود. 

اگرچه می پذیریم که بخشی از پزشکان عمومی در روستاها و مناطق محروم، درآمدهای آنچنانی ندارند، اما به طور کلی می توان گفت که درآمد جامعه پزشکی به نسبت بسیاری از مشاغل کشور، درآمد بالایی است. با این وجود چرا جامعه پزشکی، هر سال نسبت به افزایش تعرفه ها و دستمزدها در حوزه بهداشت و درمان ناراضی است؟ 

این مساله یک قضیه ریشه دار است. واقعیت این است که تعیین تعرفه های خدمات بهداشتی و درمانی ما بر اساس قیمت تمام شده خدمات یا ارزیابی صحیح از بسته های خدمت نیست. این مشکل نیز هرسال به شکل زنجیره ای وجود دارد. به این صورت که دولت با هماهنگی بیمه سلامت و سایر بیمه های پایه، تعرفه ها را در در شورای عالی بیمه سلامت تعیین می کند و در نهایت نیز این تعرفه ها در هیات دولت، بررسی و ابلاغ می شود. در بخش دولتی به دلیل ساختار خاصی که دارد، اعتراضی درباره نرخ این تعرفه ها وجود ندارد. چون دولت در حوزه درمان هم خودش نقش خریدار را دارد و هم فروشنده. یعنی هیچ بازار رقابتی در تعیین بسته های تولید و عرضه خدمات درمانی وجود ندارد، پس مشکلی هم در آن مرحله پیش نمی آید.

بنابراین عمده نارضایتی ها در بخش خصوصی است. واقعیت این است که اگر ما مبنا را بر یک بسته واقعی خدمت و تعیین دقیق ارائه خدمت درمانی بگذاریم، شاید بتوان گفت که همین تعرفه درمانی هم که برای بخش خصوصی در نظر گرفته شده، زیاد است، اما اگر واقعیت های جامعه، سطح تورم و انتظارات در قبال یک بسته واقعی خدمات درمانی را در نظر بگیریم، این تعرفه ها می تواند کم باشد. بر همین اساس اگر بخواهیم این مشکل را به شکل اساسی حل کنیم، باید ابتدا به این سوال رجوع کنیم که ما چه بسته ای را به چه قیمتی عرضه می کنیم؟

مثلا در قیمت گذاری جدید برای یک پزشک فوق تخصص، تعرفه ویزیت حدود 68 هزار تومان در نظر گرفته شده است. پروتکل های درمانی می گویند این پزشک باید زمان مشخصی را برای بیمار وقت بگذارد و با بیمار صادقانه برخورد کند و از تمام توان علمی اش استفاده کند، اما آنچه که در حال حاضر اتفاق می افتد این است که پزشک شاید یک سوم زمان تعیین شده هم برای بیمارش اختصاص ندهد.

نکته قابل توجه بعدی این است که معمولا هرچه سطح تخصص بالاتر می رود، برخی پزشکان اقدام به خود ارجاعی می کنند و مثلا برخی خدمات تشخیصی را خودشان انجام می دهند. یعنی پزشکی که وظیفه اصلی او تشخیص بر اساس یافته های علمی است، ملزومات و دستگاه های تشخیصی را کنار دست خودش گذاشته و به نوعی به بیمار هزینه های جدید، تحمیل می کند. 

بر همین اساس باید بررسی کنیم که رقم این هزینه هایی که بیمار می پردازد، آیا تناسبی با خدمات دریافتی دارد یا خیر؟ برای اینکه به جواب این سوال دست پیدا کنیم، باید ببینیم آن واحد ارائه کننده خدمت، چه بسته خدمتی و با چه کیفیتی ارائه می کند تا بتوانیم تعرفه را طبق آن مشخص کنیم. بنابراین یک نگاه این است که به شکل سنتی برخورد کرد و هر سال بر اساس نرخ تورم، تعرفه های بخش خصوصی در نظام سلامت را به میزان مشخصی افزایش داد. با این پیش فرض، واقعیت این است که چون تورم واقعی ما بالا است، پس این تعرفه ای هم که برای بخش خصوصی در نظر گرفته شده است، با واقعیت های میدانی سازگار نیست. پس اگر اعتراضی از سوی جامعه پزشکی می بینیم، با این نوع نگاه به واقعیت های اسمی ایران این اعتراض ها بجاست، اما اگر از نگاه بیمار یا استفاده کننده خدمات درمانی نگاه کنیم، آن وقت این سوال پیش می آید که اگر مثلا امسال 30 درصد تعرفه خدمات درمانی بالاتر رفته است، مردم قبلا چه بسته درمانی می گرفتند و الان در شرایط موجود چه بسته خدمتی مضاعف تری را دریافت می کنند؟

بر همین اساس، تعیین تعرفه های درمانی باید با کمک زیرساخت های علمی مناسب، برآوردهای دقیق از هزینه ها، رعایت پروتکل های بهداشتی و درمانی و نظارت مطلوب باشد؛ طوری که مثلا اگر در یک سال تعرفه های درمانی را به میزان واقعی افزایش دادیم، از طرف دیگر هم مردم به طور واقعی یک بسته خدمت درمانی شایسته و با کیفیت بالاتر از سال قبل دریافت کنند. درواقع، بحث ما این است که اگر تعرفه های درمانی را افزایش می دهیم، پس باید کیفیت ارائه این خدمات هم افزایش پیدا کند، اما در مقام عمل چنین اتفاقی نمی افتد.

 حتی درخود جامعه پزشکی هم به نظر می رسد که عدالت تعرفه ها وجود ندارد. مثلا گاهی درآمد پزشکان مختلف، اختلاف چشمگیری با یکدیگر دارد.

این مشکل به نظام ارزشگذاری خدمات درمانی بازمی گردد. در حوزه درمان، همه پزشکان را به سه گروه پزشک عمومی، متخصص و فوق تخصص تقسیم کرده اند و بر همین اساس، تعرفه هر گروه را بالا می برند، در حالی که این شیوه چندان درست نیست. مثلا امکان دارد در یک بسته خدمت درمانی، یک پزشک یا بیمارستان به یک روش جدید درمانی دست یابد که پشت آن یافته علمی، انباشت علمی و سرمایه هنگفتی نهفته باشد. در این صورت نمی توان گفت چون تعرفه پزشکان یک «کا» افزایش یافته است، پس تعرفه این خدمت جدید پزشک هم باید مثل بقیه باشد.

اینها برخوردهای غیرعلمی است. ما در قیمت گذاری خدمات سلامت باید به زمانی که پزشک و کادر درمان می گذارد، تخصص و دانش علمی او، محل خدمت و تجربه کاری اش نگاه کنیم و بر اساس یک چارچوب علمی، تعرفه گذاری کنیم.

 مشکل دیگر این است که معمولا بخش بزرگی از بار افزایش تعرفه های درمانی به دوش بیماران منتقل می شود؛ آن هم در حالی که بر اساس قوانین بالادستی باید مردم فقط حدود 30 درصد هزینه های درمانی را پرداخت کنند.

این مساله نیز به مشکل نظام های پرداخت در نظام سلامت برمی گردد. در قوانین برنامه ادواری از برنامه سوم توسعه به بعد، تاکید ویژه ای روی کاهش پرداختی بیماران به سطح 30 درصد شده است، اما عملا به خاطر اینکه نظام های پرداخت درستی نداریم و صندوق های بیمه مستقل هم وجود ندارد و همچنین به دلیل اینکه ارائه کننده خدمت با ناظر خدمات درمانی یکسان است، پرداختی بیمار به 30 درصد نمی رسد و در این بین، بیمار در این جدال کاملا تنها است. بنابراین در هر افزایش قیمت تعرفه خدمات درمانی، عمدتا انتقال هر نوع بار هزینه ای از تولیدکننده یا ارائه کننده خدمت به بیمار به سهولت انجام می گیرد. یعنی بار انتقال هزینه های درمانی روی بیماران به سرعت رخ می دهد. در نتیجه پرداختی بیمار بجای اینکه کاهش پیدا کند (به ویژه در  مورد بیماری های خاص) این اتفاق نمی افتد. همچنین افزایش تعرفه دارو، تجهیزات پزشکی، هتلینگ و خدمات بیمارستان ها نیز به سرعت به بیمار منتقل می شود. به همین دلایل متاسفانه شاهد این هستیم که دهک های پایین جامعه، وقتی با بیماری روبرو می شوند، اولین پیامدی که برای آنها دارد، تحمیل هزینه های کمرشکنی است که ساختار خانواده ها و زندگی آنها را تحت تاثیر قرار می دهد.

 به نظرتان چطور می توان تعرفه ای منطقی برای خدمات تشخیصی و درمانی تعیین کرد؟ طوری که هم کادر درمان راضی باشد و هم فشار مالی به مردم نیاید.

ببینید نظام های پرداخت ما در حوزه بهداشت و درمان مشکل جدی دارد. یک نظام پرداخت باید روی مبانی علمی باشد. در این بین، تعیین تعرفه های درمانی تخصصی به چند عامل مهم برمی گردد. مدت زمانی که پزشک برای بیمارش صرف می کند، سختی کار پزشک، محل جغرافیایی خدمت او و تخصص و علمی که پزشک دارد، همگی از جمله عواملی است که باید در تعیین تعرفه منطقی برای خدمات تشخیصی و درمانی، مدنظر قرار بگیرد.

نظام پرداخت ما در حوزه درمان باید این تمایز را ببیند و بر همین اساس قیمت گذاری کند، در حالی که ما یک حصارکشی کرده ایم تحت عنوان پزشک متخصص، فوق تخصص و عمومی. مثلا ممکن است یک پزشک عمومی در یک بیمارستان سوختگی کار کند و بنابراین باید تعرفه اش با پزشک عمومی فعال در یک بیمارستان غیرسوختگی متفاوت باشد. یا مثلا یک پرستار که در یک بیمارستان سوختگی کار می کند، باید تعرفه اش با پرستاری که در یک بیمارستان پوست و زیبایی فعالیت می کند متفاوت باشد. اینها مواردی است که در زمان تعیین تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی به آن نگاه نمی شود. 

بنابراین باید یک نظام پرداخت منطقی در نظام بهداشت و درمان داشته باشیم که در چارچوب مبانی علمی باشد؛ یعنی هر پرداختی در نظام سلامت به اندازه بهره وری و خلق کارش باشد، نه بر اساس یک دستورالعمل کلی.