فارس نوشت: سوم اردیبهشت ماه سال جاری وزیر و برخی از معاونین اسبق وزارت بهداشت در نامه‌ای به سعید نمکی از فساد ساختاری در این وزارتخانه خبر داده و خواهان حل این موضوع شدند. آنها موضوع تضاد منافع (conflict of interests ) را در زمره مهم‌ترین بلاهای آسیب‌رسان در ساختار بهداشت و درمان کشور ذکر کرده که به دلیل ویژگی‌های اختصاصی این حوزه منجر به شکل‌گیری ساختار مند فساد در برخی از اجزاء وزارت بهداشت شده است.

در حالت کلی تعارض منافع به شرایطی گفته می‌شود که فرد یا سازمان در دو راهی انتخاب میان منافع شخصی، حزبی، گروهی یا خانوادگی خود از یک سو، و منافع ملی، حرفه‌ای و کاری از سوی دیگر قرار می‌گیرد. تعارض منافع زمانی وجود دارد که کارکنان به طور بالقوه می‌توانند از موقعیت خود سوء استفاده کنند؛ در حالی که فساد زمانی اتفاق می‌افتد که کارکنان از موقعیت خود سوء استفاده کرده باشند.

بنابراین وجود تعارض منافع همیشه به فساد منجر نمی‌‌شود، لکن، وقوع هر فسادی در بستر یک موقعیت تعارض منافع رخ می‌دهد. بنابراین، با توجه به ارتباط میان این دو موضوع، لازمه پیشگیری و مبارزه با فساد، مدیریت تعارض منافع احتمالی خواهد بود.

در این نامه مهم‌ترین عواملی که فساد ساختاری در اجزایی از وزارت بهداشت را شکل داده‌اند؛ نظام تعیین تعرفه‌های درمانی، نظام تعیین قیمت دارو، نظام تخصیص ارز، مناسبات موجود هیات امناء ارزی و برخی فعالیت‌های آموزشی و پژوهشی و تدارکاتی عنوان شده است.

البته این اولین باری نیست که صحبت از فساد در این حوزه می‌شود کافی است، جستجوی ساده‌ای در اینترنت انجام دهیم تا با انبوهی از اخبار در این ارتباط مواجه شویم. لکن در این نوشتار تلاش می‌کنیم تا به ارتباط میان تعارض منافع در این حوزه با فسادهای ایجاد شده بپردازیم و نشان دهیم که چگونه وجود تعارض منافع به فساد ساختارمند در این وزارتخانه انجامیده است.
نظام تعیین تعرفه¬های درمانی و تضاد قاعده¬گذار و مجری:

به استناد بند (الف) ماده «۹» قانون احکام دائمی کشور، شورای عالی بیمه سلامت کشور مکلف است هر ساله قبل از تصویب بودجه سال بعد، نسبت به بازنگری ارزش نسبی و تعیین تعرفه خدمات سلامت برای همه ارائه دهندگان خدمات بهداشتی، درمانی و تشخیصی در کشور اعم از دولتی و غیردولتی و خصوصی با حق فنی یکسان اقدام و مراتب را برای تصویب به هیات وزیران ارائه کند.

شورای عالی بیمه سلامت چند مأموریت کلی دارد: نخست سیاستگذاری و تصمیم‌گیری درباره وضعیت بیمه‌ها در کشور، تعیین تعرفه‌های درمانی و خرید خدمت بیمه‌ای از شرکت‌های بیمه گذار. شورای عالی بیمه متشکل از کار گروهی با ۹ عضو است به طوری که 5 عضو آن شامل معاونین و نمایندگان سازمان بیمه تأمین اجتماعی، بیمه سلامت ایران، بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح، بیمه‌های اجتماعی کمیته امداد امام خمینی و بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران بوده و سه نماینده از وزارت بهداشت و نهایتاً یک نماینده از سازمان برنامه و بودجه است. 

همانطور که از ترکیب اجزاء این شورا مشخص است دست‌اندرکاران و نمایندگان ارائه دهنده خدمت، تعیین کننده تعرفه خدمت نیز هستند که این مصداقی از بحث تعارض منافع از نوع قاعده گذار و مجری است. این نوع را می‌توان نقش‌هایی با منافع متعارض تعریف کرد؛ به طوری که جمع آن در یک شخص یا سازمان می‌تواند به سوگیری نادرست در تصمیمات منجر شود.

تعیین میزان تعرفه‌های درمانی توسط شورایی که بیش از نیمی از آنها نمایندگان بیمه های پایه در کشور هستند فرد را در معرض انتخاب میان نفع سازمانی یا نفع عمومی افراد جامعه که نیازمند دریافت خدمات درمان هستند، قرار می‌دهد. تنها زمانی می‌توان ادعا کرد که متولی منصفانه تعرفه گذاری می‌کند که در جایگاه ارائه‌دهنده یا گیرنده خدمت یا هر دو نباشد.

نظام تعیین قیمت دارو و تعارض درآمد و وظیفه 

قیمت داروها در کمیسیون قیمت‌گذاری سازمان غذا و دارو تعیین می‌شود و در سراسر کشور یکسان است. هدف از این ضابطه، تعیین قیمت منطقی برای داروهای موجود در بازار دارویی ایران به منظور تضمین دسترسی بیماران به داروهای مورد نیاز خود است اما حضور اعضای انجمن داروسازان ( که در عین حال فروشندگان نهایی دارو می باشند) در کمیته نرخ‌گذاری و روش تعیین قیمت مصرف‌کننده دارو به گونه‌ای است که شرکت‌های توزیع کننده علیرغم محاسبه سود قانونی، قادرند در بسیاری از اقلام داروهای پرمصرف از 10 تا 50 درصد جایزه خرید تعیین کنند که باعث ایجاد حاشیه سود بالا در فروش دارو می‌گردد و البته این حاشیه سود بالا سبب تخفیف دادن به بیمار نشده است.

با این اوصاف وجود افرادی در کمیته تعیین قیمت دارو که از قیمت دارو نفع می‌برند می‌تواند اعضا را در دوراهی تصمیم گیری قرار دهد که کدامیک ارحج است؛ سود مالی یا سوگند کمک به بیماران.

بر همین اساس اگر فرایندها و روند‌ها شخص را در موقعیتی قرار دهد که اجرای وظیفه محوله به وی به کاهش درآمدش بینجامد، شخص یا سازمان در موقعیت تعارض منافع قرار گرفته و می‌تواند موجب شود که مسئولان و کارکنان به وظیفه اصلی خود عمل نکنند.  

نظام تخصیص ارز دارو و تعارض ناظر و منظور

ارز دارویی کشور، همچون سایر کالاهای استراتژیک که همواره با حاشیه‌های زیادی مواجه بوده و هستند، با مشکلات و چالش‌هایی دست و پنجه نرم می‌کند البته دو نرخی بودن ارز در کشور نیز به موضوع دامن می‌زند. فساد فزاینده در واردات دارو با ارز دولتی و اختصاص این ارز به بقیه کالاها موضوعی است که شانه‌ساز معاون وزیر بهداشت نیز به آن اذعان می‌کند: نمی شود در حوزه اقتصادی که ارز چند نرخ دارد و گردش مالی بسیار بالاست قسم خورد همه کارها درست انجام می شود. این موضوع فقط اختصاص به دارو و تجهیزات پزشکی ندارد. مقداری بحث اقتصادی است و نظام و دولت به این رسیده است با داشتن سامانه‌های کنترلی قوی و هماهنگ می¬توانیم نظارت را بیشتری اعمال کنیم.

به اعتقاد بسیاری از کارشناسان و فعالان حوزه سلامت ریشه بسیاری از مشکلات مربوط به سامانه‌های پشتیبانی مثل سامانه سازمان غذا و دارو «تی‌تک» باز می‌گردد. تی‌تک، سامانه‌ای است که داروها و تجهیزات پزشکی وارداتی برای دریافت ارز دولتی در آن ثبت می‌شوند. سامانه‌ای که اخیراْ وزیر بهداشت نیز از بروز تخلفاتی در آن خبر داد و اعلام کرد که کلید این راز سر به مهر در جیب یکی دو نفر بود و حتی روسای سازمان غذا و دارو هم اطلاعات این سامانه را در اختیار نداشتند و کلیدش در اختیار بخش خصوصی بوده است .

قائم مقام مدیرعامل سازمان مردم‌ نهاد دیده‌بان شفافیت می‌گوید: در این سامانه ‌امکان دست‌کاری و وارد کردن اطلاعات دلخواه وجود دارد، به طوری که حتی کسانی که به آن‌ها ارز تعلق نمی‌گیرد، با واردات دارو‌های ممنوعه موفق به دریافت ارز شده‌اند یا حتی با کمک این سامانه برای واردات دارو‌های تولید داخل ارز مصرف شده است!  اختصاص ۶۰ درصد از ارز تخصیصی به پنج شرکت میزان فساد در حوزه دارو را نشان می‌دهد .

بنابراین می‌توان نتیجه‌گیری کرد که سامانه‌ای که عملا توسط حاکمیت و برای شفاف‌سازی فرایند واردات دارو راه اندازی شده به دست ناظرانی افتاده که خود ذینفع به حساب می‌آیند. بدیهی است که هر شخص نمی‌تواند بر کار خود نظارت داشته باشد.

بنابراین همانند مسئله قاعده‌گذاری برای خود، فردی که به صورت شخصی مسئول نظارت بر رفتار و عملکرد خود است با مسئله تعارض منافع روبرو شده به نحوی که حتی مسئله نظارت با مشکل روبرو می‌شود و در نهایت بروز فساد محتمل خواهد بود. کسی که ناظر است نباید مجری کار باشد و اگر غیر از این باشد، طبیعتاً مقداری در انجام کار اغماض خواهد شد. بنابراین، کسی که نظارت می‌کند باید بیرون از سیستم تولیدی باشد.

اصلاحات در نظام سلامت بدون توجه به بسترهای تعارض منافع موجود در آن میسر نخواهد شد. همانطور که در متن یادداشت هم به آن تأکید شد وجود فسادهایی در نظام‌های تعیین تعرفه‌های درمانی، تعیین قیمت دارو و تخصیص ارز دارو که حتی داد وزیر کنونی و سابق وزارت بهداشت را هم درآورده همگی در بستر تعارض منافع شکل گرفته است.

اینها تنها نمونه‌ای از خروارها مشکلات موجود در این حوزه است. نامه وزیر بهداشت به معاون خود در سازمان غذا و دارو و درخواست وی برای تشکیل کمیته‌ی برای بررسی احتمال فساد آن هم با حضور دو نفر از نویسندگان نامه از یک سو و اهتمام و جدیت دولت در تصویب لایحه "نحوه مدیریت تعارض منافع در انجام وظایف قانونی و ارائه خدمات عمومی " و ارائه آن به مجلس شورای اسلامی برای تبدیل شدن به قانون از سوی دیگر تنها گامی‌هایی کوچک برای انجام اصلاحاتی بزرگ است.