احتمالا از روزهای اول اسفند هر روز در اخبار نیمروزی منتظر می ماندید تا ببینید که سخنگوی محترم وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، آمار مبتلایان به کووید-19 را در کشورمان بیان کند. این موارد در حقیقت نتیجه آزمایش با روش PCR (یک روش انبوه سازی اسید نوکلئیک RNA ویروس) بر روی تعدادی از بیماران بستری در بیمارستانهای دانشگاههای علوم پزشکی کشور می باشد. به دلیل محدودیت در تعداد کیتها، اولویت به بیماران پرخطر، شدیدا بدحال بستری در بخشهای ویژه و بیماران فوتی داده شده است. 

نکات فنی مختصر آزمایشگاهی: نمونه ها از دستگاه تنفس (سواپ حلق و یا ترشحات تنفسی) گرفته شده و این نمونه ها اوائل از سراسر کشور فقط برای آزمایشگاه انستیتو پاستور تهران ارسال می شد. در ادامه با همت بسیار خوب وزارت بهداشت در بسیاری از دانشگاهها شرایط آزمایشگاهی ایجاد و هم اکنون در آزمایشگاههای مرجع همان دانشگاهها انجام می شود. نمونه‌های دریافت شده از بیماران پس از قرار دادن در دستگاه‌های سانتریفیوژ،  RNA شان استخراج شده و این RNA با قرار گرفتن در کیت تشخیصی وارد دستگاه Real Time می‌شود و از این طریق مشخص می‌شود که فرد مبتلا به این ویروس است یا خیر. به طور کلی برای تشخیص این ویروس جدید کرونا ابتدا تست برای شناسایی ویروس خانواده کرونا انجام می‌شود، بعد نتیجه با آزمایشی دیگر تائید می‌شود و اگر هر دو تست مثبت بود با تست سوم نوع ویروس کرونا (سارس، مرس یا سارس-کو-19) مشخص می‌شود. 

اهمیت این آزمایش: افرادی که با علائم تنفسی شدید به بیمارستان مراجعه می کنند، در وهله اول و صرفنظر از اینکه علت این بیماری تنفسی شدیدشان چه هست، باید بستری شده و درمان شوند. به دلیل محدودیت در تعداد کیت تشخیصی کووید-19، در شرایط اپیدمی این عفونت، پزشکان عزیز ما با انجام سی تی اسکن ریه به تشخیص کووید-19 می رسند. در اینصورت، درمان اصلی حمایتی ریوی (مهمترین بخش درمان همین است) را به همراه درمانهای اختصاصی (البته خیلی هم کارائیشان تا به امروز اثبات نشده است) برای بیمار می گذارند. بعد از شروع درمان، به دلیل محدودیت کیت فقط از تعدادی از آنها نمونه گرفته شده و معمولا حدود 48 ساعت بعد نتیجه آزمایش مشخص می شود. پس ملاحظه می فرمائید که درمان شروع شده و بعد از آن آزمایش داده می شود چرا که اگر می خواستند منتظر آزمایش بمانند، ممکن بود بیمار بسیار بدحالتر شده و یا خدای ناکرده فوت نماید. این جواب آزمایش اگر مثبت شده باشد بعدا به عنوان یک راهنما برای پزشک درمانگر و همچنین برای تیم بهداشتی جهت شناسائی خوشه های بیماری در جامعه، روند ابتلا در جامعه، مراقبت فعال و جداسازی در خانواده و افراد در تماس نزدیک با بیمار، کادر پرسنلی در تماس بیمار، همراهان این بیماران (بله تعجب نکنید، هنوز در بعضی بیمارستانهای کشورمان همراهان این بیمار کنارشان هستند، بدون حفاظ کامل فردی) از اهمیت زیادی برخوردار هست. 

نقاط قوت این برنامه: اصل انجام این تست در کشورمان و از اولین روزهای این اپیدمی، یک نکته قوت برای نظام سلامت کشورمان محسوب می شود. انجام این تست یعنی ما نظام آزمایشگاهی قوی همانند کشورهای بسیار پیشرفته دنیا داریم. ما توانستیم در مدت کوتاهی چندین آزمایشگاه با تراز بین المللی در سطح دانشگاههای علوم پزشکی راه اندازی کنیم. شرکتهای دانش بنیان متعددی برای ساخت این کیتها وارد عرصه شده و تابحال تا آنجا که من خبر دارم، کیت استخراج RNA را ساخته اند (البته تائیدیه انستیتو پاستور را ظاهرا هنوز نگرفته اند). 

نقاط ضعف برنامه: در عمل با توجه به زمان نمونه گیری که در موارد زیادی دیر انجام می شود و تا 48 ساعت و بعضا بیشتر جوابش مشخص می شود، از نظر کمک به پزشک بالینی برای درمان بیماران، همیشه کاربردی نیست. در موارد قابل توجهی بعد از ترخیص و یا فوت بیمار تازه جواب آزمایش مشخص می شود. نویسنده در تجربه ردیابی بیماران مثبت، متوجه شد که در موارد متعددی خود بیمار از مثبت شدن جواب آزمایش خودش و یا فرد متوفای منتسب خودش، مطلع نبوده است.

همانطور که پیشتر بیان شد، شرایط ما را به این سمت کشاند که نمونه گیریهایمان بر روی افراد بدحال انجام می شود. اگر این قاعده در سطح استانی (بیمارستانهای یک استان) و در سطح کشوری (استانهای مختلف) به یکسان و یک شکل انجام می شد، می توانست یک تصویر درستی را از وضعیت ابتلا به بیماری در سطح شهرستانهای یک استان و یا استانهای کشور عزیزمان به ما بدهد. چون نظارت دقیقی نمی شود، که استانها بر اساس یک پروتکل مشخص تعداد نمونه مشخصی بگیرند، ممکن است یک روز تعداد نمونه بیشتری بگیرد، یک روز کمتر! یک روز از افراد غیر بستری بیشتری (علیرغم اینکه گفته شده فقط از افراد بستری نمونه می گیریم) نمونه بگیرد (با احتمال کم ابتلا) و ... نتایج هم ممکن است انباشته شده و پس از چند روز یکجا اعلام شود و ... پس ما عملا نمی توانیم روند تعداد موارد مثبت اعلام شده را در شهرستانهای یک استان و یا در سطح کلی یک استان به خوبی بررسی کنیم و بر اساس آن برنامه ریزی نمائیم.

اگر به آمارهای اعلامی توسط سخنگوی محترم توجه فرمائید به عنوان مثال مشاهده می فرمائید که تعداد موارد مثبت یک استان در یک روز حدود 300 نفر، فردایش می شود 600 نفر، روز بعدترش می شود 620-30 نفر! اینکه این موارد مثبت توانسته باشند خوشه های بیماری را در شهرستانها و استانها مشخص کرده باشد، اطلاعاتی در دست نیست و قاعدتا هم بر این اساس نمی توانستند این کار را بکنند چون قابل تعمیم به جامعه نیست. اینکه این افراد در اولویت مراقبت و یا ردیابی قرار گرفته باشند، اطلاعی در دست نیست و امیدوارم این کار در سطح استانها انجام شده باشد اما تا آنجا که از همکاران استانها پرس و جو کردم بیشتر مبنایشان بر اساس موارد بستری در بیمارستانها (به صورت عام) می باشد و نه این موارد مثبت اعلامی.

تبعات تداوم این وضعیت: اتلاف منابع اندک در اختیار، عدم تصمیم گیری بر مبنای آمار اعلامی (اولویت دادن به آمارهای بستری در بیمارستانها) توسط سیاستگذاران سلامت و خارج از نظام سلامت و در سطح کلان کشوری، سر در گمی مردم، و مهمتر از همه اپیدمیولوژیستها. این همکاران مجبورند با مدلهای مختلف و با سناریوهای گوناگون دائم پیش بینی هایی کنند که خودشان هم مطمئن نیستند چرا که می خواهند از چند خط کج و معوج، چهره واقعی را بازسازی کنند.  

راهکارهای پیشنهادی: 

ارائه یک الگوی نمونه گیری با روش PCR مبتنی بر احتمال از بیماران بستری. باید جمعیت مورد مطالعه، لیستی از این افراد به صورت روزانه، نحوه انتخاب، و تعداد نمونه مشخص شود. این موارد باید دقیقا در قالب یک دستورالعمل به دانشگاهها ابلاغ شده و بر حسن اجرای آن با روشهای علمی نظارت شود.

مشخص کردن زمان اعلام نتایج پس از اخذ آزمایش به صورت یکسان برای همه موارد و در همه بیمارستانهای یک استان و همه استانهای کشور. مثلا همه باید در 48 ساعت بعد از اخذ نمونه پاسخها را اعلام نمایند.  

تخصیص تعدادی از سهمیه کیتها با روش PCR، به همکاران بهداشتی و درمانی و ارائه یک الگوی نمونه گیری مبتنی بر احتمال از این عزیزان. این کار بسیار با اهمیت است چرا که خود این عزیزان می توانند آن را به بیماران منتقل کنند و هم اینکه مخاطرات جانی را برایشان به همراه داشته و بعدا ما از وجودشان محروم خواهیم شد. در نهایت نظام سلامت و مردم گیرنده خدمات متضرر اصلی خواهند بود.

تخصیص تعدادی از سهمیه کیتها با روش PCR، به اولین موارد علامتدار در مناطق محصور شده ای مانند سرای سالمندان، زندانها، سربازخانه ها، و ... 

تهیه کیتهای مبتنی بر تشخیص آنتی بادی و انجام مطالعات منظم و دوره ای از تمام مناطق کشور. برای این کار، اقدام عاجلی می بایست صورت پذیرد. این کار باید با روش نمونه گیری تصادفی در جامعه انجام شود. تنها با این روش است که ما دقیق می توانیم از شیوع افراد مبتلا شده، مطلع شده، نقاط پرخطر را در هر شهرستان و یا جوامع خاص شناسائی کنیم. این روش برای تشخیص کلینیکال نیست اما می تواند بدون شک یک چراغی را برای سیاستگذاران روشن کند. چیزی که الان نداریم. 

پیگیری برای تهیه کیتهای سریع تشخیص آنتی ژن. در حال حاضر سازمان جهانی بهداشت هنوز کیتی را برای این منظور تائید نکرده است. 

 آن کس که مرگ و حیات را آفرید تا شما را بیازماید که کدام یک از شما بهتر عمل می‌کنید، و او شکست‌ناپذیر و بخشنده است. (قرآن کریم- ملک- آیه 2)


https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/advice-on-the-use-of-point-of-care-immunodiagnostic-tests-for-covid-19



* دانشیار اپیدمیولوژی