در سال های اخیر، نظام سلامت کشور با مشکلاتی گوناگون همراه بوده که سبب بروز نارضایتی مردم و بخش های مختلف نظام سلامت شده است. پس از روی کار آمدن دولت یازدهم، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، طرح تحول نظام سلامت را تدوین کرد. این طرح که بدنبال "محافظت مالی" مردم در قبال هزینه های سلامت، ارتقای کیفیت و افزایش دسترسی به خدمات درمانی است، از ۱۵ اردیبهشت ماه سال ۱۳۹۳، در بیمارستان های دولتی سراسر کشور به اجرا در آمد. گرچه اجرای طرح، زمینه ی افزایش رضایتمندی مردم و گروهی از بازیگران حوزه ی سلامت را فراهم آورد ولی تداوم اجرای طرح با چالش هایی جدی مواجه است. در این نوشتار تلاش شده، ضمن بررسی اهداف طرح تحول، به پاره ای از چالش های ذاتی و اجرایی آن اشاره شود.
بررسی اهداف طرح تحول نظام سلامت
۱- محافظت مالی مردم در قبال هزینه های سلامت: کاهش میزان پرداخت بیماران در بیمارستان-های دولتی، ناشی از تخصیص منابع مالی گسترده (ناشی از هدفمندی یارانه ها، ۱% ارزش افزوده، طرح پزشک خانواده و بیمه ها) است؛ به عبارتی دیگر، کاهش هزینه های درمانی مردم (فقط در بخش دولتی)، با افزایش هزینه های دولت همراه شد. شایان ذکر است، با اجرای فاز سوم طرح تحول، تعرفه ها رشد ۱۲۰ تا ۳۰۰ درصدی را تجربه نمود که باعث افزایش مجدد منابع تخصیصی دولت و همچنین هزینه ی درمانی بیماران در بیمارستان های خصوصی شد.
۲- ارتقای کیفیت خدمات درمانی: ارتقاء کیفیت خدمات درمانی، ناشی از ارتقای کیفیت خدمات ویزیت (استفاده از پزشکان متخصص و فوق تخصص) و هتلینگ در بیمارستان های دولتی بوده که پشتوانه ی ارتقاء کیفیت خدمات نیز تزریق منابع مالی برای ایجاد انگیزه در پزشکان برای حضور در بخش دولتی و ارتقاء تجهیزات بیمارستان ها است.
۳- افزایش دسترسی به خدمات درمانی (عدالت درمانی): به علت انگیزه ی پایین کادر درمانی برای خدمت در مناطق محروم، همواره این مناطق از کمبود نیروی انسانی، بالاخص پزشکان متخصص رنج می برد؛ از این رو، یکی از مهم ترین اهداف نظام های سلامت، تأمین کادر درمانی این مناطق بوده است که در بسته ی دوم طرح تحول، سعی شده انگیزه لازم برای تأمین پزشکان متخصص این مناطق با تزریق منابع مالی ایجاد شود. قابل ذکر است: تداوم اهداف ذکر شده، فقط با تداوم تزریق منابع مالی ممکن است.

چالش های طرح تحول نظام سلامت
چالشهای طرح تحول را می توان به دو گروه چالشهای ذاتی و اجرایی طرح تقسیم بندی کرد، که در ادامه مورد بررسی قرار می گیرند.

چالش های ذاتی طرح تحول
۱- بی توجهی به خدمات بهداشتی و پیشگیری: محور اصلی طرح تحول، درمان است در حالی که، پیشرفت حقیقی در سلامت جامعه، مبتنی بر مراقبت های پیشگیرانه می باشد و بدون بسط و گسترش نظام-های مراقبت سلامت، مواجهه با چالش های نظام سلامت بسیار دشوار است؛ از این رو، مشاهده می شود که در اکثر کشورهای توسعه یافته، پیشگیری بر درمان اولویت می یابد.
۲- ارتقای نظام سلامت مبتنی بر تخصیص مستقیم منابع مالی: اکثر نظام های توسعه یافته ی نظام سلامت، از ساز و کار های تأمین مالی برای مدیریت و سوق نظام به اهداف تعیین شده و رفع چالش های پیش رو سود می برند و تولیت نظام سلامت، نقش سیاستگذاری و نظارت را بر عهده می گیرند. این در حالی است که در طرح تحول سلامت، نقش بیمه به عنوان یک ساز و کار برای مدیریت منابع سلامت، کم رنگ شده و اکثر منابع مالی بصورت مستقیم تخصیص یافته است که این امر، زمینه ی بروز فساد را فراهم می آورد. (بند ۷ سیاست های کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری، بر تفکیک وظایف تولیت و تأمین مالی و تدارک خدمات، تأکید داشته و مدیریت منابع سلامت را بر عهده ی بیمه قرار می دهد). همچنین طرح تحول قوانین مبنایی حوزه ی سلامت، مانند قانون برنامه ی پنجم توسعه، در مواردی شامل مراقبت های اولیه ی سلامت، خرید راهبردی خدمات، جواز خدمت پزشکان در بخش دولتی یا خصوصی و ... که مبنای هر تغییری در نظام سلامت می باشد را به حاشیه رانده است.
۳- به حاشیه رفتن وظایف حاکمیتی: مأموریت اصلی وزارت بهداشت، ایجاد بستر برای تأمین سلامت کلیه ی افراد کشور است که این مهم، از طریق سیاستگذاری، تنظیم مقررات، نظارت و ارزیابی بخش های مختلف امکان پذیر است اما عملا، مشاهده می شود که وزارت بهداشت، خود به بزرگترین ارائه-کننده ی خدمات درمانی تبدیل شده که این امر انجام مؤثر وظایف حاکمیتی را با مشکل مواجه می کند و این موضوع، در اجرای طرح تحول نیز آشکار است؛ به عبارتی دیگر، وزارت بهداشت، مسؤول نظارت و ارزیابی طرحی است که خود تأمین مالی و اجرای آن را بر عهده دارد.
چالش های اجرایی طرح: : چالش های اجرایی طرح با فرض تداوم یا عدم تداوم طرح متفاوت است که در ادامه، بررسی می شود:
چالش های اجرایی طرح تحول با فرض تداوم طرح: قرار گرفتن طرح تحول نظام سلامت بعنوان یکی از دستاورد های بزرگ دولت یازدهم، تداوم طرح را در میان مدت تضمین می کند اما تزریق منابع مالی با روند کنونی، موجب افزایش هزینه های سلامت شده است؛ بعلاوه ی افزایش منابع مالی مورد نیاز با تداوم سیاست یکسان سازی تعرفه ها، تأمین منابع مالی برای سایر بخش های اقتصادی کشور را تحت تأثیر قرار می-دهد. با این وجود، افزایش شکاف درآمدی بین بخش های مختلف نظام سلامت، بر کیفیت خدمات درمانی ارائه شده، تأثیر سوء می گذارد. همچنین اختلاف درآمدی بخش سلامت با سایر بخش های کشور می تواند مقدمه ی بروز آثار مخرب در نظام اقتصادی کشور در سال های آتی باشد.
چالش های اجرای طرح با فرض عدم تداوم: تداوم روند کنونی طرح تحول، بستر گسترش توقع و انتظار جامعه ی پزشکی (افزایش درآمد) و مردم (خدمت ارزان) است. با فرض محدود بودن منابع کشور، افزایش مستمر هزینه های سلامت می تواند مانع اصلی تداوم طرح باشد. در هنگام وقوع توقف طرح، انتظار ایجاد شده در جامعه ی پزشکی و مردم و ناتوانی مدیران اجرایی در پاسخگویی به انتظارات ایجاد شده، می-تواند بستر بروز نارضایتی های گسترده را فراهم آورد که در آن زمان، حل واقعی مشکلات این بخش بسیار پیچیده و دشوار خواهد بود.
نتیجه گیری و پیشنهادات
تزریق منابع مالی به حوزه ی سلامت از اهمیتی بسیار برخوردار است ولی با توجه به اینکه بخش های مختلف اقتصاد، با کمبود منابع مالی مواجه است، انتظار می رود تخصیص منابع بر اساس اصول پذیرفته شده ی نظام های سلامت، بویژه بخش های بهداشت و پیشگیری که دارای حداکثر بازدهی است، صورت گیرد و از آزمون و خطا در تزریق منابع پرهیز شود.
تأمین سلامت آحاد جامعه بر اساس قانون، بر عهده ی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است که این مهم، با سیاستگذاری، برنامه ریزی، ارزشیابی و نظارت، امکان پذیراست؛ به عبارتی دیگر، وزارت بهداشت مکلف است با راهبری و هماهنگی سازمان ها و دستگاه های مختلف، سلامت جامعه را تأمین کند ولی در نظام سلامت فعلی، از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بعنوان بزرگترین ارائه کننده ی خدمت یاد می شود، نقش تصدی گری و ذی نفع بودن، می تواند بر وظایف اصلی این وزارت خانه که شامل سیاستگذاری، هماهنگی، ارزیابی و نظارت است، تأثیر سوء داشته باشد؛ از این رو، مشاهده می شود، بسیاری از قوانین و برنامه ها که با همکاری این وزارت خانه تهیه و به تصویب می رسد، در عمل اجرا نشده و یا بطور ناقص اجرا می شود در این راستا، ارتقاء کیفیت و عدالت در ارائه ی خدمات که با مدیریت و اجرای قوانین مصوب امکانپذیراست، با تزریق مالی گسترده و احاطه بر بیمه ها، برای پوشش ناکارایی ارائه دهندگان بخش دولتی، صورت می گیرد.
وما توفیقی إلا باالله

الف